病例讨论髌骨骨折术后重度营养不良1例作者马爱勤医院山东ppt课件.pptVIP

myszjpwd-myxr-xm;;【一般资料】: 性别 男 年龄 47Y 体重 45kg 身高 180cm ;【主诉】: 髌骨骨折术后4年余,行走困难加重3个月。 ;【病史】: 4年前因“外伤性髌骨骨折”,入院行“髌骨固定术”。术后1周,晚间突发抽搐,致钢钉开裂。发现后,重新复位固定,结果同样原因又开裂。转至上级医院行“髌骨改良张力带钢丝内固定术”后,回我院康复,功能逐渐恢复,可以自行上下楼梯,能够帮推其他病人轮椅散步,达到临床治癒标准。 在此期间,弄清其抽搐的原因,系酒精戒断所致。 家属以“小小髌骨骨折被治成这样,必须治好才能出院”为由,拒绝将其接回家,并阻止其单位付任何医疗费用。家属每天送饭1～2次。这样,在医院一住就是4年多。期间,多方出面协调一直未果。 术前患者通常体重150斤。 ;【体检】: 半年前,接第一次会诊通知时: 慢性病容,面色灰暗无光,主动体位,巩膜略见黄染,结膜略白。问题应答自如。双侧颧骨突出,双颊瘦削。牙齿完整,舌侧见一绿豆粒大的溃疡。双侧锁骨上淋巴结未及明显肿大,心肺听诊无明显异常,舟状腹,未见肠型蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,闻及肠鸣音。双下肢肌肉萎缩,皮肤弹性差,几无皮下脂肪。;【辅助检查】: HBG 109g/L ALB 32g/L ;【诊断】: 1.髌骨骨折术后; 2.酒精依赖症; 3.蛋白质热能营养不良(重度)。 ;【治疗经过】:1.提出第一次会诊意见: (1)高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。 (2)增加餐次,由每日1～3餐,增至4～6餐。 (3)必要时,给予营养补剂补充。 2.床边给予患者详尽饮食指导。指导中发现,提及患者家属送饭问题,患者欲言又止,面部抽搐。 3.第一次会诊1个月后,全院大会诊,家属大闹会诊现场。患者反应迟钝,能配合体检。护士反映患者家属送饭不及时,偶有低血糖反应,偶有大小便失禁。其他检查同前。 ;【治疗经过】: 4.提出第二次会诊意见: (1)高蛋白、高维生素、高矿物质、高热量饮食。 (2)给予营养补剂补充。 (3)必要时,置鼻胃／肠管,进行肠内营养。 (4)必要时,行静脉营养。 5.第二次会诊约1个月以后,接第三次会诊通知,上述意见均未能落实,患者意识恍惚,喝水发呛。 ;【治疗经过】: 6.提出第三次会诊意见: (1)置鼻胃／肠管,进行肠内营养。 (2)必要时,行静脉营养。 7.第三次会诊2周以后,接第四次会诊通知,患者已转入ICU,肺部感染,体温持续38℃以上,中度昏迷,已置鼻胃管、中心静脉管。;【治疗经过】: 8.提出第四次会诊意见: (1)安素 从0.5 kcal/ml,50ml/h,鼻胃管泵入开始,逐渐添加至1kcal/ml,100ml/h 。 (2)20％脂肪乳500ml,8.5﹪氨基酸500ml, 20﹪葡萄糖1000ml,水溶性维生素2支,脂溶性维生素10ml,微量元素合剂10ml, 全和一3L升袋静脉滴注。 9.第四次会诊1月以后,接第五次会诊通知,患者体温正常,唤之有反应,面部皮肤白皙有光泽,腹部皮肤弹性较前改善,ALB35g/L。;【治疗经过】: 8.提出第五次会诊意见: (1)全营养素 从0.75 kcal/ml,50ml/h,鼻胃管泵入开始,逐渐添加至1kcal/ml,120ml/h 。待胃肠道适应后,全营养素改为匀浆膳。 (2)待肠内营养达到足量,适应后,逐渐停静脉营养。 9. 目前,患者意识基本恢复,已采用普通浓流质补充匀浆膳。;【讨论】 重度蛋白质热能营养不良(Protein-Calorie Malnutrition),在生活中已不常见,但临床中不罕见。 一、 病因分析 蛋白质-能量营养不良根据发病原因,可分为原发性和继发性2种。 原发性多因食品蛋白质和能量摄入不足而发生。食品供给不足,多发生在灾荒年或战争时期。食品摄取不足,多为禁食、偏食及素食所致。妊娠、哺乳、儿童生长发育等情况下,需要量增加。婴幼儿因乳汁不足或断乳后膳食供给不合理,或并发其他传染病而诱发。 继发性多与其他疾病并发,主要有食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进、消耗增加、合成代谢障碍,大量失血、渗出等使蛋白质和能量不能满足机体需要。 ;;;;;营养不良的诊断 ;;;;;;;;;现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-