胆道结石 626健康网ppt课件.pptVIP

胆 道 结 石;胆囊结石 ;病因及发病机制 ;病因及发病机制 ;病因及发病机制 ;部分胆囊结石可多年或终身无明显症状，大多数在不同时期出现程度不等的临床症状。若结石嵌顿在胆囊管或部分在胆囊管、部分在胆总管内，则可出现梗阻性黄疸、肝内胆管扩张和急性胆管炎（mirizzi综合征）。还可发生胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊胆管瘘，大结石进入肠内还可发生肠梗阻。;临床表现： ;临床表现 ;临床表现 ;临床表现 ;临床表现 ;诊断及鉴别诊断 ;口服胆囊造影和静脉胆道造影对胆囊结石的诊数据准确率仅为50%，阴性结果不能除外结石。口服胆囊造影有助于了解胆囊功能。CT对胆囊结石的诊断效果不如B超。X线平片能显示阳性结石。 ;胆囊结石应与胃炎和溃疡病，胃癌相鉴别。必要时作上消化道造影或胃镜检查。胆囊结石需与右肾结石、结肠肿瘤以及肝脏肿瘤鉴别。;治 疗;手术切除胆囊有两种方法，一种是开腹胆囊切除术，另一种是腹腔镜胆囊切除术。二者疗效相近，但后者具有切口小、痛苦轻、出血少、恢复快、住院时间短等优点。但如合并胆囊坏疽、穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应开腹行胆囊切除术。;下列情况应行胆总管探查术：①术前证实或高度怀疑有胆总管结石；包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1厘米以上，管壁明显增厚，胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。;2.非手术治疗 ①药物溶石：口服鹅去氧胆酸（CDCA），或熊去氧胆酸（UDCA）均连服24个月（一个疗程）。可试用于胆囊功能正常、肝功能良好、小于1cm的单发胆固醇结石。此法疗程长，药费贵，有毒副作用，停药后结石复发率高。且我国的胆囊结石多为混合结石，故其疗效明显低于欧美国家。;②体外冲击波碎石（ESWL），碎石前后加药物溶石：用于胆囊功能收缩良好、结石直径小于2cm的单发胆固醇结石。多发结石或混合结石的疗效不好。复发率以每年10%递增。 ③胆囊置管溶石：在B型超声引导下胆囊置管，用甲基叔丁醚（MTBE）溶石。可用于胆固醇为主的结石。;④经皮胆囊镜碎石取石：适用于胆囊功能正常、胆囊未缩小的胆囊结石病人。在与胆囊底部相应的表面皮肤作用3cm左右切口，胆囊底部亦切开，在胆囊镜直视下碎石冲洗或用取石器械取石。;肝外胆管结石;病 理 ;病 理 ;临床表现 ;2.寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为驰张热，体温高者可达39~40℃。;3.黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。黄疸时常有尿色变深，粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。;体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大可被触及，有触痛。;实验室检查： ;影像学检查 ;诊断鉴别诊断;应与①肾绞痛 ②肠梗阻 ③壶腹癌和胰头癌相鉴别。;治 疗;1．胆总管切开取石加T管引流术 可采用开腹手术或腹腔镜手术。适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影、扭曲或脱落。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物并记录。T管引流胆汁量平均每天200~400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2~3天，病人无不适可先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可再次夹管2~3天，仍无症状可予拔管。 ;需注意：①拔除T管前应常规行T管造影。②造影后应开放T管引流24小时以上。③硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，因此需推迟拔管时间。按常规时间拔管，则有可能发生胆汁漏入腹腔。故宜采用胶质T管，尽量不用硅胶T管。; ④对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。⑤拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑥如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。;2．胆肠