临床医学帕金森病治疗策略和进展ppt课件.ppt

帕金森病治疗策略和进展卫生部北京医院神经内科陈海波;【病例】 患者，女性，60岁。因肢体活动不灵活、行动缓慢并逐渐加重2年来诊。2年前患者感右手活动不灵、无力，渐重。1年半前感右腿也无力，行走时右脚抬不起。无其他不适感。即去某院神经内科诊治。检查发现右上肢肌力可疑减退。颅神经正常，无深浅感觉障碍，病例反射（－）。 作头颅CT检查发现左侧大脑半球皮质下可疑腔隙性梗死。诊为腔隙性脑梗死。给与阿司匹林口服及丹参注射液静脉点滴治疗1个疗程，症状未见好转出院。 1年前左侧肢体也感无力，行走速度明显减慢。走200余米即感疲劳。再次入院按缺血性脑血管病治疗一个疗程，仍无效。 自行转另一医院骨科检查。颈椎MRI发现颈5－7椎间盘突出，脊髓轻度受压。诊为脊髓型颈椎病，行手术治疗。术后至今症状无好转。发病以来大小便正常。; 既往有高血压病史7年，服用硝苯地平片10mg,每日3次；病前无其他疾病及服用抗精神病药史。 面部表情略呆板，余颅神经检查正常。四肢肌力正常，颈部及四肢肌张力呈铅管样增高，右侧更著。轮替动作缓慢，行走步态略小，右上肢伴随动作幅度小，指鼻准，跟膝胫试验稳。腱反射对称，深浅感觉正常，病理反射（－）。 辅助检查：MRI示老年性脑改变，未见明确脑梗死。;问题;;帕金森病患者的寿命明显低于期望值 总患者数N=934;不限制（或早期）使用左旋多巴的患者寿命与正常人相同 美多芭上市后565例患者;L-dopa副作用;L-dopa 不能改善的症状;探索新的治疗策略;治疗进展的实验研究;治疗进展---临床研究;PD的药物治疗;何时开始保护性治疗？;神经保护的环节; 病因---流调结果散发性PD---环境因素起重要作用。危险性增加的因素：;危险性减少的因素;发病机制学说;MAO-B抑制剂---Selegiline;机制2：;临床研究-----DATATOP，SINDEPAR;Selegiline的保护作用;方法;副作用; ;Vit E;辅酶Q10;多巴胺激动剂---保护作用机制;有研究证明能够减缓纹状体β－CIT摄取率下降速度，但与临床症状评分不平行。; 总之，到 目 前 为 止，没有一个药物有充分证据表明具有保???作用，有必要进一步研究提供影像学证据和临床病程进展状况的数据证明它的神经保护作用。 ;二.症状治疗;多数医生的选择：;1. 药物治疗;剂型;服用方法----个体化;服用时间;近期副作用的处理;左旋多巴的远期副作用----运动并发症;运动并发症的发生率;促使运动并发症发生的因素;导致运动并发症的关键;多巴胺;0;证据;证据;运动并发症的对策（1）;运动并发症的对策（2）;左旋多巴存在神经毒性——氧自由基对神经元的损害？ 争论1 有毒性：实验室：LD对培养的多巴胺能神经元具有毒性。 无毒性：左旋多巴治疗的病人其纹状体L-dopa浓度远低于实验室给予的浓度，而且培养的多巴胺神经元缺乏正常脑所应有的防护。 ;争论2 有毒性：部分研究显示，L-dopa增加了对MPTP和6-OHDA处理的动物模型的神经元损害。 无毒性：部分研究结果相反，增加了神经元恢复。;争论3 无毒性：在正常人和正常啮齿类动物中，给予大剂量L-dopa未引起多巴胺能神经元损害。 有毒性：这不代表PD的情况，PD时黑质处于氧化应激状态，防御机制受损，而正常的防御机制完好。 ;ELLDOPA研究;观察指标 β-CIT SPECT，试验前，试验结束 UPDRS ; ELLDOPA;结果; 目前的结论：没有证据表明LD 对 PD患者的黑质神经元 具有毒性作用， 尽管还不能排 除存在毒性的可能， 但还不能 单纯 因为这个原因而限制该药 的使用。;左旋多巴的优缺点;缺点：; 2. 多巴胺激动剂 多巴胺激动剂—能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为 LD 的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。 目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂;国内常用的多巴胺激动剂;激动剂优点;溴隐亭;溴隐亭;Pergolide;Ropinirole;Ropinirole;Pramipexole 改善了早期帕金森病的运动功能;Improvement in ADL Total Score at Final Visit;Pramipexole 作为左旋多巴辅剂改善了日常生活能力和运动障碍;Scan Interval (mo);维持普拉克索单药治疗的可能性;Pramipexole（CALM-P