史肾损伤与透析（精编）ppt课件.pptVIP

托拉塞米 托拉塞米 作用于肾髓袢升支粗段，抑制Cl- 的主动重吸收 半衰期0.8～6.0小时，平均为3.3小时 利尿作用为呋塞米的2～4倍 80%由肝脏P450酶系代谢 药代动力学不受肾功能影响 不良反应少 噻嗪类利尿剂（中等强度） 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 氯噻酮（chlorothalidone） 美托拉宗（metolazone） 磺胺类利尿剂 吲达帕胺（indapamide） ? 抑制Na + －Cl-转运，易电介质、代谢紊乱 远曲小管利尿剂（弱强度） 上皮细胞钠通道阻滞剂 阿米洛利（amiloride） 氨苯蝶啶（triamterene） ?作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿 醛固酮拮抗剂 螺内酯（spironolactone） ?竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合 Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病 Ringel RE et al. Am J Cardiol .2003,91(8):1031-1032 近曲小管利尿剂 (很弱强度) 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺（acetazolamide） ? 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+－H+交换减少 治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗 ? 对肾衰、高氯性酸中毒无效 ? 口服 2 h达峰浓度，维持12 h ， 80％近曲肾小管排泄 渗透性利尿剂 增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢 甘露醇，异山梨醇…… ? 增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰↑ 增加肾血流量和滤过率，尿量↑ ? 影响髓袢、肾小管对水钠重吸收 ? 肾功能不全者，甘露醇不能自肾小球滤过 ? 早产儿、新生儿慎用 其他类利尿剂 多巴胺 肾脏多巴胺受体 D1. D2 扩张肾血管，增加肾血流，促进尿钠排泄 (多巴胺2.5－3ug/kg.min IV gtt) 非诺多泮 选择性D1 受体激动剂，维持缺血时肾血流量 逆转血管紧张素Ⅱ，去甲肾上腺素所致血管收缩 （非诺多泮 0.01－0.1ug/kg.min ) 大剂量血压↓ 利钠肽（BNP） 对抗儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、肾素所致血管收缩 减少集合管钠离子重吸收，抑制血管加压素、醛固酮而利尿 （ 奈西立肽 ） 利尿剂应用策略 首选 袢利尿剂 如不理想加同类中其他药物，或其他类药物 低剂量不同类利尿剂联合应用，优于单纯袢利尿剂 静脉持续给药避免血浓度低谷，效果优于分次给药，减少对血流动力学影响 应用利尿剂时监测电介质紊乱 利尿剂抵抗和对策 定义： 常规剂量利尿剂未能达到利尿和控制细胞外液的目的时为利尿剂抵抗 发生率13% 原因： 血容量不足、肾血流量↓ 肾功能不全 ，肾小球滤过率↓ 利尿剂药代学和药效学改变 药物之间相互作用（如非甾体类抗炎药等） 利尿剂抵抗和对策 对策： 更换给药方式 多位点联合用药 纠正电解质紊乱及代谢异常（低蛋白） 强心药物增强心肌收缩力（急性期） 调整影响利尿剂药代学的药物 及时透析治疗 少尿期处理 控制液体摄入量 液体入量 =前一天尿量 + 额外丧失量 + 隐性失水量 - 内生水量 利尿措施：多巴胺：3～5μg／(kg·min) 速尿1mg／kg.次静脉 0.1～0.4mg／(kg·h)持续滴注 布美他尼 0.1～0.3mg / kg.次 腹膜透析 、CRRT 高血钾处理 血钾≥5mmol／L，停用钾盐，给予利尿剂。 血钾≥6mmol／L，葡萄糖胰岛素疗法 补充钙离子 阳离子交换树脂保留灌肠[1g／(kg·d)] 血钾7mmol／L，紧急透析 纠正酸中毒 补充碱性溶液 补碱毫克当量数=(BE-3)×0.3×体重(kg) 5％SB 液 2ml/kg/dose 三羟甲基氨基甲烷 (THAM)2～3ml／ (kg·次) 调整药物剂量 停用对肾有