2013年职业医师考试技能培训_课件.pptVIP

2011级毕业实习岗前培训 病历书写规范及病史采集;一、病历书写规范;6．病历书写要客观、真实、准确、及时、完整，要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，将正确者标注其旁，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；一页中阅改超过三处，须重抄；归档病历不准再修改。 7．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处须使用红色墨水笔。 8、病历书写时限：门诊病历、急诊病历须及时完成；住院病历须24小时完成。 9、2002年卫生部及国家中医药管理局将病案改为“病历”。 ;（二）住院病历书写要求;2、 主诉 主诉是迫使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。正确的主诉能提示诊断、辨证。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字。 3 、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。即是将病历摘要全部写下来（实验室、辅助检查结果、舌脉除外）。 ;4 、既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 ;5 、个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 ;6 、婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 （2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 ;7 、家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。 8、体格检查 生命体征 体温（T）（°C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。 ;9、实验室检查：把实验室、辅助检查结果写下来。 10、辨病辨证依据：汇集四诊资料，写出疾病诊断依据，辨证依据，主要病机。中医执业医师还须写鉴别诊断。 11、西医诊断依据：包括病史，症状、体征，实验室检查结果。中西医结合执业医师还须写西医鉴别诊断。 ;12、入院诊断：例如： 中医诊断： 感 冒 风热证 西医诊断： 1 、流行性感冒 2 、急性上呼吸道感染 治法方药：辛凉解表 银翘散加减 银花15g 连翘15g 竹叶10g 荆芥15g 大力子15g 薄荷10g（后下）桔梗10g 芦根15g 贯众15g 甘草6g 用法：水煎饭前温服，一日三次，每次150——200ml. 西医处理方法：（中西医结合执业医师、助理医师要求） 1 、抗病毒 2 、抗感染，用抗生素