抗菌药物床合理使用.docVIP

抗菌药物的合理使用 1.抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 2. 抗菌药物的联合应用指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。联合用药时具有协同或相加抗菌作用，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合。 3.手术切口分类： 手术切口分为三类：I类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类)。按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁．污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染-感染切口为40％。确切分类一般在手术后做出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。 I类(清洁)切口手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 4.关于外科手术预防用抗生素的选择 根据手术种类的常见病原菌，切口类别和病人有无易感因素综合考虑，原则上应选择相对广谱，效果肯定，选用杀菌剂，而非抑菌剂，安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素最符合上述条件。 头颈部、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定。病人只有在对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染才选用克林霉素。 进入腹腔、盆腔、空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素，如头孢呋辛。复杂易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，顺同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。 肝胆系统手术可选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松，头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 5. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。 6.临床难治性耐药菌 耐药革兰阳性菌： 有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)； 万古霉素、替考拉宁 对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)； 万古霉素、左氧氟沙星 万古霉素耐药的肠球菌(VRE) 利奈唑胺 耐药革兰阴性杆菌： 产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 碳青霉烯类（泰能、美平）；含酶抑制剂β-内酰胺复方制剂 多重耐药特性的铜绿假单胞菌 碳青霉烯类（泰能、美平）；含酶抑制剂β-内酰胺复方制剂+氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药 多重耐药特性不动杆菌 碳青霉烯类（泰能、美平）+氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦；头孢哌酮/舒巴坦+氨基糖苷类 多重耐药特性嗜麦芽窄食单胞菌； 含酶抑制剂β-内酰胺复方制剂；对碳青霉烯类天然耐药 7.PK/PD指导临床合理使用抗菌药物 药代动力学（PK）描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄（ADME）