样式第1第条关系-半田.DOCVIP

様式第１（第５条、第６条、第７条、第１２条、第１３条関係）ばい煙発生（届出）施設設置(使用?変更)届出書年　　月　　日 半田市長　殿 住 所 届出者　氏 名 　　　　　　　印 （名称及び代表者の氏名） 　半田市環境保全条例第１９条(第２０条、第２１条、第２９条)の規定により、ばい煙発生（届出）施設について、次のとおり届け出ます。工場又は事業場の名称　※整理番号　工場又は事業場の所在地　※受理年月日年　月　日ばい煙発生(届出）施設の種類※施設番号ばい煙発生(届出）施設の構造別紙１のとおり※審査結果ばい煙発生（届出）施設の使用の方法別紙２のとおり※備考　ばい煙の処理の方法別紙３のとおり 備考　１　ばい煙届出施設にあっては、ばい煙（発生?届出）施設の種類の欄には、大気汚染防止法 施行令別表第1及び県民の生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第1に掲げる項番号　　　　 及び名称を記載すること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。　　　 ３　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させる こと。 ４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ ４とすること。 ５ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法 人にあっては、その代表者）が署名することができる。様式第１ 別紙1ばい煙（発生?届出）施設の構造工場又は事業場における施設番号名称及び型式設置年月日年 月 日年 月 日着手予定年月日年 月 日年 月 日使用開始予定年月日年 月 日年 月 日規 模伝熱面積（㎡）燃料の燃焼能力 重油換算t/h原料の処理能力（t/h）火格子面積又は羽口面断面積（㎡）変圧器の定格容量（KVA）触媒に付着する炭素の燃焼能力（kg/h）焼却能力（kg/h）乾燥施設の容量（?）電流容量（KA）ポンプの動力（KW）合成?漂泊?濃縮能力（kg/h）備考　１　設置届出の場合には、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合に は設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年 月日の欄に、それぞれ記載すること。　　　２　ばい煙届出施設にあっては、規模の欄に大気汚染防止法施行令別表第1及び県民の生活環　　　　境の保全等に関する条例施行規則別表第1の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目に　　　　ついて記載すること。　　　３　ばい煙（発生?届出施設）の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、 日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。様式第１ 別紙２ばい煙（発生?届出）施設の使用の方法工場又は事業場における施設番号使用状況1日の使用時間及び月使用日数等 時～　　　時 時間/日 回/日 日/月 時～　　　時 時間/日 回/日 日/月季節変動　　原材料（ばい煙の発生に影響のあるものに限る。）種類使用割合 原材料中の硫黄分、有害物質の成分割合 (％)１日の使用量燃料又は電力種類燃料中の成分割合 (％)発熱量通常の使用量混焼割合排出ガス量 (Nm 3 /h)湿り最大　　 通常最大　 　通常乾き最大　　 通常最大　　 通常排出ガス温度(℃)　　排出ガス中の酸素濃度(％)　　ばい煙の濃度ばいじん(g/Nm 3 )最大　　 通常最大　　 通常硫黄酸化物容量比ppm最大　　 通常最大　　 通常有害物質最大　　 通常最大　　 通常ばい煙量硫黄酸化物(Nm 3 /h)最大　　 通常最大　　 通常参考事項 備考 １　原材料中の硫黄分、有害物質の成分割合(％)の欄及び燃料中の成分割合(％)の欄にあたっ ては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。　　　２　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。　　 ３　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。　　　４　ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設については、参考事項の欄に一工程中