河北北方学院动物管理暂行办法-动物中心.DOCVIP

PAGE1 / NUMPAGES8实验动物福利伦理审查表Application Format for Ethical Approval for Research Involving Animals申请日期： 年 月 日Appl.Date Y M D受理编号：Appl.No.批准文号：IACUC Issue No.课题名称及编号Program and No.课题来源Sponsor课题负责人Name of Principal Investigator科室Department动物试验负责人Contact Person电话和信箱Contact Tel.No.and Email课题实施动物实验的人数Number of Implement经专业培训的人数Number of certificate参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述Name and certificate number,Description of experience/training/competency of the individuals carring out the research.动物实验设施许可证编号Name and certificate number of the facility特殊实验设施许可证编号Name and certificate number of the facility现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述Conformity of facility condition and proposed to carry out experiment requirement拟实验时间： 年 月 日 至 年 月 日Experimental period： Y M D to Y M D拟使用动物信息Animal to be used动物来源Animal origin许可证编号Certificate number质量合格证 Certification of fitness□有□无品种/品系Breed/strain□大鼠rat： □小鼠mice： □裸鼠nude mice： □兔rabbit： □犬dog： □灵长类primary animal： □转基因动物genetically modified animal： □其他（具体说明）other： 等级Grade□普通□CV□清洁□CL□SPF□GF□其他数量只（♀ ♂ ）Number（♀ ♂ ）体重 gWeight g□日龄 DAge day□周龄 WAge week□月龄 MAge moth选择实验动物种类和数量的原因Reasons for the choice of special and numbers of animals to be used.拟开展动物实验的详细信息Detailed information of the experiments on animals详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实验方案动物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节及拟采取的防控措施Description of the overall harms expected to be experienced by the animals-including details of the likely adverse effects of each protocol，cage breeding and the steps which will be taken to control these adverse effects。主要观察指标Main observation target拟开展动物实验的详细信息Detailed information of the experiments on animals仁慈终点或实验终结的指标Humance endpoint or experimental termi