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病例分享 上海交通大学医学院附属仁济医院 神经内科 沈沸 简要病史 患者 女 69岁 主诉：突发右侧肢体无力3天,加重2天 既往史：有肠憩室病史；既往否认高血压病、糖尿病及冠心病病史；否认类似发作史、否认慢性肝肾疾病。 2018-7-13 2018-7-13 1 2 4 6 病情与病程 2013-7-3 2am 自诉无力加重，查体：右侧上下肢3级 5 7 3 波立维 75mg +阿司匹林 300mg 双联抗血小板 2013-7-1下午 自觉右脚行走无力 2013-7-1夜间 自觉右手持物无力 2013-7-2 9am 我院急诊就诊查体：右侧上下肢无力（4级） 2013-7-3 10am入院 自诉无力再次加重 查体：右侧上下肢肌力0级 to be continued 2013-7-2 晨起出现口齿含糊 入院查体 查体：神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等 圆，直径0.3cm，双侧瞳对光反射（+）鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，咽反射正常，颈软，四肢肌张力正常，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力0级，左侧肌力5级， 左侧躯体感觉正常，右侧躯体感觉减退，双侧腱反射正常，右侧巴氏征阳性。 2018-7-13 辅助检查 血常规、尿常规正常 血糖：空腹血糖 6.44mmol/L；二小时血糖 9.86mmol/L ；糖化血红蛋白 5.5% 血脂：甘油三酯 1.02mmol/L ，总胆固醇 4.34mmol/L ，高密度脂蛋白 1.30mmol/L ，低密度脂蛋白 2.90mmol/L 肝肾功能、电解质、叶酸、VB12及同型半胱氨酸正常范围内 2018-7-13 辅助检查 双侧下肢动脉B超：双侧下肢动脉内膜面毛糙，IMT不均匀增厚伴多发斑块形成。 颈椎动脉B超：双侧颈动脉内膜毛糙；左颈动脉斑块形成；右侧椎动脉椎外走行。 ECG：心电图:正常心电图 心超：心彩超：二尖瓣后叶瓣环处局部钙化；左室心肌顺应性下降 2018-7-13 辅助检查 2013-07-03 MRI/MRA： 左基底节斑片状急性期梗塞灶 MRA未见明显异常 2018-7-13 Imaging 2018-7-13 诊断 定位：左侧颈内动脉系统 定性：血管性（缺血性） 病因分型：大动脉粥样硬化型脑梗死 发病机制：动脉硬化，特别是动脉粥样硬化是脑血栓形成脑梗死的主要病因 病理生理分型：脑血栓形成脑梗死 2018-7-13 急性期治疗 波立维 75mg +阿司匹林 300mg 双联抗血小板 立普妥40mg 强化 控制血压血糖 预防并发症 早期康复锻炼 2018-7-13 11 THANK YOU!