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关于精神病患者管理模式思考 　　【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0311-03 　　精神疾病是由于在生物、心理和社会环境等因素影响下，导致脑功能失调，人的认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病，不仅严重影响患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，精神病患病率逐年上升，成为严重危害人类健康和社会安定的社会问题。根据2009年调查资料，我国精神病的发病率已由上世纪50年代的2.7‰，上升为13.5‰，近年升幅更明显。 　　1996年以来，我国启动重性精神病患者的“社会化、开放式、综合性康复项目”，逐步构建社区康复机构与院内康复进行衔接。该模式更强调在政府主导下，行政、精防专业与社会力量多元资源的结合。但由于诸多原因，至今各地社区康复机构的建设进展滞后，导致目前对患者的管理模式仍以院内康复为主，这种封闭管理模式的缺陷在新形势下更为突出，表现为：一是在社会转型期，生存压力大，家属不管不顾患者的现象增多，导致患者与社会疏离的状况更严重；二是靠精神病院去动员、协调社会公共资源力不从心；三是随着精神病发病率的不断攀升和缺少社区康复机构衔接，导致各地精神病院越造越大、床位急速扩张，压床患者越来越多，造成患者进社区康复难，回归社会更难的恶性循环。因此，开展对“医院封闭式治疗”和“社区康复”的现况研究，积极探讨康复效果好、可持续性发展又合乎国情的精神病患者管理模式极有必要。 　　1.封闭管理模式的历史沿革 　　1.1封闭管理模式形成 　　欧洲文艺复兴时期，由于人们对精神病病因不明和对患者破坏行为的痛恨，建立了大量精神病院（庇护所）关押、迫害患者，将病人关进铁笼或用铁链锁住，甚至活活饿死喂老鼠，还吸引好奇的公众买票去观看患者的疯狂“表演”，大量的患者遭受了骇人听闻的非人道待遇，并进行大量想当然的非人道治疗。后经法国人Phillip Pinel 领导的改良运动，对精神病的认识和治疗逐步转向科学主导，为病人打开枷锁，废除放血、拔火罐等野蛮治疗。到[1]20世纪60年代，由于仍对病因了解有限，西方国家依旧将规模庞大的精神病院建在偏远地区，基本性质隔离、收容病人，主要治疗是抑制病患干扰行为。患者的互动对象仅为病友或工作人员，很多患者在这种高压团体封闭的环境中，一直住到死亡。患者由于长期封闭，丧失了与人交往能力，所谓治愈即意味着社会功能的残疾，从疯子变成了呆子，无法承担家庭角色和职业功能。 　　1.2 我国精神病患者封闭管理模式内容 　　至上世纪60年代后，随着精神医学科学的发展，有效药物的陆续面世。患者经持续治疗后虽不能完全治愈，但病情改善显著、稳定程度越来越高。目前我国精神病院的主导模式仍是封闭或半封闭的集中管理模式。该模式适用于急性发作期或严重丧失辨认和控制能力的患者，其优点是利于医护人员进行病情观察、及时治疗和实施保护措施；减轻了医务人员的管理压力和精神负担；节约了医院的劳动资源和成本；不留陪制度也减轻了家属的精神和体力负担；减少了由于家属对必要的患者管治措施不理解而引发的医患纠纷。 　　1.3封闭管理模式的缺陷 　　1.3.1.病人只进不出，公共资源难以应对 　　如发达国家美国，在上世纪50年代中期的精神病床位数近56万张，仍供不应求。美国精神卫生学院1993年对2万名成人调查显示，按精神科诊断标准（DSM-Ⅲ），精神障碍者约占28%，即4人中有1个以上患者，而其中20%患者在一年内未经任何诊治，经诊治者中又有75%的患者不能及时就诊。[2] 　　我国1993年七省流调显示：精神病总患病率为13.47‰，目前全国严重精神障碍患者达1600万，其中2/3在农村。国内精神卫生资源极其匮乏，至2010年底，全国仅有1468家专业机构，精神科医师约2万名。上海市1984年调查显示，全市精神科床位6000张，仅收治患者总数的7.5%，其余现症患者均分散在家庭；[3]经济欠发达的四川，平均104人才有1张精神科床位，住院农村患者仅占患者总数的1.9%。因医疗资源过分集中城市，导致大部分农村患者得不到诊治导致精神残疾。 　　1.3.2.导致患者的严重社会疏离 　　长期封闭式治疗与管理，导致患者社会功能显著衰退，大部分患者因“住院综合征”而无法回归社会。Russell Barton将“住院综合征”描述为：患者对一切事物明显淡漠，缺乏始动性并兴趣索然，对不公正或粗暴的命令逆来顺受，个人习惯严重衰退。患者表现为两个极端，一种几乎不说话，邋里邋遢，终日呆坐或无意义动作，甚至需督促进食；另一种表现活跃，仪表整洁，在病房内外表现良好，但缺乏离院要求和兴趣，明显依赖医院。住院综合征不是治愈患者的正常反应，反而增加了患者康复和回归社会的困难和问题。 　　1.