PPH手术疗重度混合痔200例体会.docVIP

PPH手术治疗重度混合痔200例体会 　　摘要：目的：探讨应用吻合器治疗重度混合痔的临床效果。方法：分析2006年2月～2012年12月云南省嵩明县人民医院采用PPH术治疗的200例重度混合痔临床资料。结果：术中吻合除1例外均一次成功，平均手术时间26min，平均住院5天，术中因切除吻合不全改粘膜手工吻合1例，无其他严重并发症和手术意外情况，术后有56人获随访1-3年，2人复发。结论：PPH治疗症状性环状混合痔具有疗效满意、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等优点，是治疗重度混合痔的理想方法。 中国论文网 /6/viewhtm　　关键词：痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）；混合痔；体会 　　【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）12-0124-02 　　1资料和方法 　　1.1一般资料：按2002.9中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》中痔的分度[1]：200例中，Ⅲ度痔152例，Ⅳ度痔48例，伴肛裂12例，肛乳头肥大7例。其中男106例，女94例，年龄26～73岁，平均51岁，病史2～30年，均经过药物治疗，20例曾行痔疮切除术。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。 　　1.2手术器械：采用常州市智业医疗仪器研究所生产，可反复使用的肛肠吻合器或一次性肛肠吻合器，多数用GHY-34、GHY-32型号。由以下部分组成：肛肠吻合器（HCS33）；环形肛门扩张器（CAD33），包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。 　　1.3术前准备：常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片等。还包括直肠指检、肛门镜检，术前1天流质半流质饮食，术前晚服甘露醇或潘泻叶，术日晨清洁灌肠1次。 　　1.4麻醉与体位：在腰麻或连硬外麻下行俯卧（折刀）位或截石位。可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定，以取得良好的术野。 　　1.5手术步骤：（1）消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄、肛瘘、纤维性外痔等。（2）充分扩肛从可容2指开始直到可容4横指后，将表面涂有碘伏或石蜡油的环形肛门扩张器（CAD33）的内筒和外筒一起插入肛门，拔除内筒后，将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤，助手用手固定亦可（折刀位时我们多采用后者）。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.0cm做荷包缝合。可行双重荷包缝合或者单荷包加对侧牵引、四点牵引等，双重荷包缝合的间距在1.5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，荷包尾线打结或钳夹方便牵拉，同时要保证HCS33置于CAD33中心位置，同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。（5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待20s-30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂，术后将切除的黏膜组织做病理检查。（6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线或0号丝线缝扎止血。我们较推崇跨越吻合口的“8”字缝扎方法，此方法止血彻底，且可以减少过多缝扎后引起吻合口狭窄的风险，还可起到加固吻合口的效果。（7）留置肛管，在肛内填塞自制空心凡士林引流乳胶管，放置在吻合口上。空心引流管可排气，缓解术后肠道积气、憋胀等不适，还有压迫止血、保持吻合口张力及短期内避免吻合口受肠道分泌物污染的作用。 　　1.6术后处理：术后6h可进流质饮食，翌日排便后，留置肛管自行脱落，留院观察2天，若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。 　　2结果 　　2.1疗效观察：平均手术时间26min（15～70min），平均住院天数5天（3～7天），12天（8～17天）可恢复正常工作，除1例外所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩，1～3周后痔块全部萎缩，大便粗细正常。 　　2.2术后并发症：吻合口出血4例占2%，其中一例局部麻醉下缝扎止血，其余经肛管填塞治愈；3个月内吻合口狭窄3例占1.5%，全部经指法扩肛治愈；两周内痔包块脱出再次手术1例占0.5%；严重疼痛14例（7%），用镇痛药缓解。两周后肛门部位仍有疼痛2例占1%；轻微粪液失禁内裤沾粪2例，两周后症状消失。有56人得到随访12～36个月，2例复发均未手术，经保守治疗症状好转。所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、肛周感染及吻合口狭窄。 　　3讨论 　　3.1PPH手术的机制吻合器：直肠黏膜环切除钉合术（PPH），是基于对痔发病机制研究新成果-肛垫下移学说而提