医疗质量新标准.docxVIP

鹿泉区中医院医疗管理质量综合考评细则（试行）项 目质量要求分值评分标准扣分原因得分中医药服务20分中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录、登记。4查登记本和归档病历，无登记扣1分 每降低1%扣1分 医嘱和记录不符一次扣1分。每增加1%奖1分。中医处方门诊中医处方书写必须符合《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》，合格率达到96%以上。门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例≥60%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥60。61、中医处方书写合格率不达标扣2分2、中药处方不达标扣2分。3、中药饮片处方不达标扣2分。中药使用率1、住院中药饮片使用率内科达到85%，外科达到60%。2、中药占比不低于10%10中药饮片使用率每增加或减少1%奖或扣0.5分。中药占比每低于1%扣0.5分，每高于1%奖0.5分。核心制度落实25分科室业务学习科室每月不少于2次，有专人管理记录。1科室每个人有学习记录，少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录不得分医疗质量检查对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，医务科进行现场查阅。4少一次扣1分，不记录问题扣1分/次，无分析扣1分/次，无质量总结扣1分首诊负责制首诊医生负责制交接班4首诊医生对患者的所有诊查治疗安排负责；诊断明确的积极治疗或提出处理意见；诊断不明确的对症治疗，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；清楚明确的交接班-患者的病情及需要注意的事项，认真做好交接班记录；首诊医师应采取积极措施负责实施抢救组织会诊；对于危重患者首诊医生要进行陪同与安排以上四项每少一项扣1分三级医师查房制度1、住院医师查房2、主治医师查房3、副主任医师查房3住院医师每天2次查房（包括下午交班查房）；危重患者随时查房，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者；新入院病人48小时内做出第一诊断，并作出鉴别诊断，制定具体诊疗计划；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的、住院时间超过30天的病人进行重点检查与讨论，要提出诊疗建议；带领下级医师1周1次查房（正规大查房），对急、危、重病人必须3天内连续查房。以上内容每一项不合格扣1分。会诊记录科内会诊每周一次，科间会诊有记录2少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分急危重抢救登记危重患者抢救均应登记，积极采用中医药方法，提高急危重症临床抢救能力。4科室未开展病历讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容扣1分病历讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，扣1分。疑难病历讨论每月一次以上，按核心制度要求书写1无记录不得分，记录不规范扣1分术前讨论复杂、疑难手术讨论2少一次扣1分，记录不规范扣1分死亡讨论要求一周内讨论并记录2无讨论不得分，延迟讨论扣2分交接班记录病情和所有应处理事项，双签字。2缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣2分/次病历书写18分运行门诊病历1、随机抽检临床医师门诊运行病历各1份，查医师在诊疗完成情况及诊断、诊疗。2、检查、治疗方案合理性。3、查完成病历书写各项内容。121、诊疗活动中未采用中医四诊，扣2分。2、未使用中医药治疗方法，扣2分。3、病历中未体现中医四诊内容，扣2分。4、主病或主症未采用中医治疗方法，扣2分。5、理法方药不一致扣2分。6、门诊病历信息填写不齐全扣2分。运行住院病历4、抽检每科每人一份运行病历，查限时完成情况及诊断、诊疗计划。5、查阅科室病历质量管理及质控人员职责是否到位，质控员对住院病历所查出的问题进行分析、整改。6、检查治疗方案合理性。7、病程记录及病历书写各项内容必须在规定时间内完成。8、及时开展病案讨论。61、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣2分。无诊疗计划扣1分。2、甲级病历达到95%，每少一份扣1分。3、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录扣2分。4、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。归档病历6分归档病历1、出院病历不合格病历不出科。2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。3、反复出现不合格人员连续追踪三月4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量6不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格扣1分重点人员（新住院 危重 疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论的扣1分。反复出现不合格人员连续追踪不到三月的扣1分。患者出院七日未归档者扣1分。4分临床路径根据疾病第一诊断入径入径病历按治疗方案执行发生变异病历要登记，病程记录中药详细记录并与医嘱相符临床路径入径率≥50% ，完成率≥70%4分根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分；入径病历未按治疗方案执行的每例扣1分发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣1分临床路径按要求达到入径率≥50% ，完成率≥70%，否扣1分。10分按照“四合理制度”执行按照四合理要求执行（合理检查，合理用药，合理治疗，