病例讨论2009_叶萍仙.pptVIP

病例讨论 金华广福医院 叶萍仙 傅路红李光军叶萍贞 病例资料 患者，男，78岁。 反复胸闷、气闭8年余。 病例资料（现病史） 8年前突发胸闷、气促，诊断“急性下壁心梗”，未进行急性血运重建，择期冠脉造影提示右冠状动脉狭窄性病变并植入2枚金属裸支架。此后未进行正规随访治疗。 病例资料（现病史） 15个月前（08年4月）再发“急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰”，内科治疗（未溶栓）一周后冠脉造影提示“冠脉三支病变，累及前降支，回旋支（近中段80%以上狭窄），右冠（右冠支架内再狭窄），在前降支植入药物洗脱支架（雷帕霉素）1枚。术后联合阿司匹林、波立维抗血小板治疗。 病史资料（现病史） 14个月前（第二次心肌梗死后近1个月）在家中突发呼吸困难，在120急救车中发生心脏骤停一次，经心肺复苏成功抢救。病情稳定后逐渐加服倍他乐克和洛丁新 病史资料（现病史） 10个月前（SES植入后5个多月）无明显诱因下发生消化道大出血，急诊胃镜检查明确胃内出血，经各种内科止血措施无效，一天输血3000ml以上。最后外科急诊手术缝扎止血（胃底后壁约1cm溃疡）。术后在ICU发生急性肺水肿2次，经无创呼吸机辅助呼吸成功抢救。 病史资料（现病史） 术后第3天开始加用倍他乐克，ACEI，他汀类药物，第7天加用波立维，停用阿司匹林至今。一直服用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。 此后病情基本稳定，未再次发生消化道出血，多次查大便OB阴性。 病史资料（现病史） 但2月前又出现左眼睑下垂，睁眼困难，复视 眼睛局部及颅底五官CT检查未见明显异常 颅脑MRI检查提示“多发腔隙性脑梗” 诊断“左侧动眼神经不全麻痹，脑栓塞？”，尽管多次经胸心脏超声检查均未见附壁血栓。 病史资料（既往史） 明确高血压6年，最高170/100mmHg，未正规治疗； 20多年前因“胃良性纤维瘤，胃穿孔”行胃大部切除术。平时没有腹胀腹痛。 吸烟40余年，每天20-30支。 体格检查（目前） 血压：120-140/60-70mmHg。自动体位。左眼睑下垂，睁眼不全。面部感觉及面肌运动正常。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。心界向左下扩大，未见抬举性搏动，心律齐，第一心音低弱，P2略亢进，未闻及第三心音及心杂音，心率约55次/min。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平软，可见手术疤痕，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。体重恒定（48Kg)。 辅助检查 胸片（见附图） 心脏彩超（见附图） 心电图（见附图） 动态心电图：24h平均心率52次/min，偶发多源室早，全天ST-T改变。 动态血压：24h平均血压131/65mmHg；夜间平均血压120/61mmHg。 化验检查 血常规：PL58-96 10?9/L 尿常规：蛋白（-），24h尿蛋白100-140mg 肾功能：Cr，BUN正常，Ccr50ml/min，肝功能正常 空腹血糖正常，餐后血糖及餐后胰岛素水平升高，餐后2h血糖最高11.5mmol/L。HbAIc6.0-6.6% 血脂： TC3.79mmol/L, LDL-C 1.76, HDL-C 1.03 TG1.64mmol/L 血浆TnI0.02-0.04ng/ml hsCRP：1.3-3.5mg/L 诊断 冠心病，陈旧性心肌梗死（下壁、右室，广泛前壁） 前壁室壁瘤形成 支架植入术后， 左心扩大，多源室早，心脏骤停心肺复苏后 心功能Ⅱ-Ⅲ 级（C级）。 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 胃大部切除术后，残胃溃疡，胃大出血缝扎止血术后 左眼动眼神经不全麻痹，脑栓塞？ 治疗 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，Qd 洛丁新10mg，Bid 安体通片20mg，Qd 速尿片10mg，Qd 阿托伐他汀片20mg，Qd 波立维片75mg，Qd 潘托拉唑片40mg，Qd 拜糖平50mg，Tid 目前状态 一般情况良好，生命体征平稳。上2楼没有胸闷、气闭。 左眼睑轻度下垂，睁眼不全，偶有复视。 血压控制平稳正常，血糖、血脂控制完全达标 血浆TnI、hsCRP、BNP检查正常，PL65-68 10?9/L 。 多次动态心电图检查均提示偶发多源室早，未发现短阵室速。24h平均心率53-58次/min 讨论 如何进行抗栓治疗？ 冠脉处理，PCI or CABG? ICD？ 室壁瘤处理？ * 08年5月19日 08年10月15日 08年10月28日 08年7月4日 *