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中醫門診病例報告失音(慢喉瘖) 2007.11.27 住院醫師：謝淑鳳 指導醫師：楊中賢主任 基本資料 姓名：王○○ 性別：女 病歷號碼：16987**6 生日：民國47/06/25 年齡：49歲 求診日期：2007/10/22 居住地：台中 婚姻：已婚 職業：家庭主婦 主訴 現病史-1 這一位49歲家庭主婦，除血壓偏高(130/90mmHg)外，無特殊疾病史，漸進式聲音沙啞已四年餘，初起時無明顯發生時間點或事件。 其夫為公務員，約每週兩次陪同丈夫應酬，每當飲酒後(一小杯威士忌或高粱)音啞特別明顯，自覺說話費力發不出聲音，需休息四五日後才好轉。即使不飲酒，話說較多或唱兩首歌後音啞亦同，咽喉無疼痛或異物感。 現病史-2 患者自述平素口乾，習慣喝溫水潤喉，不喜冰飲，有喝咖啡及茶習慣。個性易緊張，平時固定作瑜珈及有氧舞蹈。不熬夜，每晚約睡眠七小時，早上六點起床後，約十點左右即感身倦易睏。飲食清淡，大便一日一行成形偏軟易散。 兩週前出現發熱惡寒畏風、口乾加重飲水量增加，現在已上述症狀，但咽癢作咳，痰黏難出，口乾仍重。 現病史-3 病患否認曾治療失音問題，但四年前(92/12)曾至本部求診，當時病歷紀錄主訴為音啞，處方以百合固金湯合桑菊飲加減。 92/12/26 音啞斷續已久，眠可口無乾苦，胸悶痛無，腹無脹痛，吐酸無，納可，二便可，鼻塞流涕微。舌紅舌乾少津，薄白苔，脈弦，咽紅乾。處方：桑菊飲4g，百合固金湯6g，葛根1g，天花粉1g 93/1/2音啞微減，前方加五味子0.5g 93/1/16咽乾仍有，1/2處方加川七粉1g 過去病史 血壓偏高未服藥控制，有高血壓家族史 無過敏性鼻炎 無風濕免疫方面疾病 重要理學檢查-1 身高：158.5cm； 體重：50.5kg 體溫：36℃； 血壓：130/90mmHg； 脈搏：83/min HEENT 1. head: no scar, no trauma. 2. Eye:Exophthalmos: negative. Conjunctiva: no injection sclera: no jaundice Grossly normal 3. Ears External: no tophi or discharge. 4. Nose： no congestion, discharge or polyps, 5. Mouth and Throat General: normal breath, good hygiene.. Mucous membranes and gingivae: no pallor, ulceration, pigmentation or enanthem. Tongue: normal color, no papillary atrophy, deviation, tremor or ulceration. Pharynx: normal tonsils, and palatal movement. 重要理學檢查-2 ◎ Neck supple, jugular vein no engorgement, no palpable lymphadenopathy, no carotid bruit. ◎ Chest and lungs Auscultation:Breathing sound: clear, no rales, no rhonchus,no wheezing ◎ Heart Auscultation: regular hear beat without murmur, friction rubs ◎ Abdomen no tenderness, no rebound pain, normal muscle tones, no masses, no hernia, ◎ Extremities no deformity, no pitting edema, no clubbing finger, freely movement, no limitation of motion. ◎ Joints, Back and spine no CV angle knocking pain, normal posture, normal mobility, normal curvature, no tenderness. ◎ Nervous system: sensation- normal, muscle power-normal, DTR-normal. 中醫四診-望診 意識清楚 形質：體格