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张家口市第一医院 质控办 科室质控数据的采集和分析 2017.02.17 2 目录 1.评审要看哪些数据 2.数据的采集和分析 3.“质控平台”的作用 3 （一）第七章（日常统计学评价）共六节 1.评价医院运行的基本情况:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）。 2.评价住院医疗质量与安全：重点是：重返、死亡、并发症 1）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种） 2）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八类手术） 3）麻醉（监测四项指标） 4）住院患者安全类指标（监测九项指标） 一、评审要看哪些数据 4 3.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗） 4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力） 5.合理用药监测指标（医院执行力） 6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力） 5 （二）一至六章具体条款涉及的指标 第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4…… 第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。 4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4…… 第五章：5.3.10… 第六章：6.2.5…… 共计176个指标。上述所有是《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求。《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求.docx。 数量 持续改进 百分比% 合格率 正确率 达标率 知晓率 评估率 准确率。。。。 数量 次/年 件/年/百张床位 项目 时限 6 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科 【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。 国家卫计委依托《医院质量监控系统》等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。  对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。 7 2015年 1.Ⅱ型糖尿病 占住院患者总数的比例 8.40% 　 2.脑梗赛 占住院患者总数的比例 7.12% 　 3.冠心病 占住院患者总数的比例 6.93% 2016年 1.脑梗塞 占住院患者总数的比例 6.20% 　 2.冠心病 占住院患者总数的比例 5.49% 　 3.Ⅱ型糖尿病 占住院患者总数的比例 4.48% 序号 住 院 重 点 疾 病 1 急性心肌梗死 2 充血性心力衰竭 3 脑出血和脑梗死 4 创伤性颅脑损伤 5 消化道出血（无并发症） 6 累及身体多个部位的损伤 7 细菌性肺炎（成人、无并发症） 8 慢性阻塞性肺疾病 9 糖尿病伴短期与长期并发症 10 结节性甲状腺肿 11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12 前列腺增生 13 肾衰竭 14 败血症（成人） 15 高血压病（成人） 16 急性胰腺炎 17 恶性肿瘤术后化疗 18 恶性肿瘤维持性化学治疗 我院上报市卫计委的统计数据 10 1、和科室相关的主要有哪些数据？ “质控平台”-- 指标说明书。 2、如何分析职能科室通报的数据？ 3、如何采集科室的过程数据 4、如何利用管理工具 困惑科主任的问题： 二.科室质控数据的采集和分析 11 医院运行基本监测指标、质量与安全管理指标汇总表（医管科 2017年×月） 医院运行基本监测指标 质量与安全管理指标 目标值 产科 妇科 骨外一科 骨外二科 泌尿外科 普外一科 普外二科 神经外科 血管外科 耳鼻喉科 口腔科 眼科 工作负荷 门诊量 出院人数 手术例数 三四级手术例数 ≥20% 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 工作效率 平均住院日 12 实际使用病床数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 实际病床使用率 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 床位周转次数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 治疗质量 死亡例数 危重患者抢救例数 危重患者抢救成功率 医疗质量与安全管理指标 手术后并发症例数 非计划