李文雄挤压综合征课件.pptVIP

重大灾害后挤压伤者处理指南 肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都 灾难现场的现场处理 救援前对干预措施的介绍 救出后立即进行的一般处理 少尿-无尿患者的处理 有尿患者的处理 其它措施 挤压综合征的二线治疗 入院即刻的一般处理 收入院时的医疗处理 高钾血症的处理 低钙血症的治疗 液体复苏 挤压综合征导致急性肾功衰（ARF）的处理 少尿患者的治疗 保守治疗 透析治疗 多尿期的治疗  灾难现场的现场处理 救援前干预措施的介绍 即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救 尽可能在其四肢找到一条可用的静脉，并建立静脉通道以1L/小时的速度输入等渗盐水（10-15ml/h/kg） 通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应该在整个过程中持续进行 如果救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行相应调整 Sever:2001；San: 1993 灾难现场的现场处理 救出后立即进行的一般处理 对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出 如条件允许，应留置导尿管以确定尿量 尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤的患者 如没有导尿管，应该检查患者的内裤；内裤潮湿或有小便气味提示患者有小便 少尿-无尿患者的处理 有哪些信誉好的足球投注网站低血容量的证据和潜在原因 如发现活动性出血，应进行止血 适当输血 若无红细胞制品，可输入血浆或羟乙基淀粉等胶体液 若胶体液也没有，可输入盐水或者其他的静脉用液体 挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症 对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，因此应计划更多液体 灾难现场的现场处理 有尿患者的处理 即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h 此阶段最好采用低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）补液 在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠 通常第一天总量为200-300mEq 保持尿液PH值在6.5以上 预防肾小管内肌红蛋白及尿酸的沉积 若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50ml 甘露醇1-2g/kg/d，总量120g，输入速度控制在5g/h (Sever, 2006)——“甘露醇-碱性液” 切忌将甘露醇用于无尿患者！ 保证每小时尿量超过300ml 治疗反应良好的75kg成年人，甘露醇-碱性液使用量可达每天12L 通常情况可排出8L/d小便(Better, 1990) 对于体重较轻或更重的患者，应根据体重调整混合液体输入量 灾难现场的现场处理 挤压综合征患者大量体液渗入肌肉组织，保持体液出入量的正平衡很重要 入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加4-4.5L 本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床可以尿液颜色正常为终点），通常出现在创伤后2-3天。此后，可逐渐减少甘露醇-碱性液的输入量 如果在混乱的灾难局面下缺乏足够人手对伤者进行观察和监护，则应适量减少甘露醇-碱性液的入量（如：每天4-6L），特别对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷(Vanholder, 2000) 对无尿患者，液体总入量应控制在3-6L/天 进行循环监测，指导个体化补液 灾难现场的现场处理—高血钾 灾难现场的现场处理—高血钾 灾难现场可首先使用阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（如果患者可以口服药物）15-30g，同时服用等量山梨醇以避免肠梗阻 药物对抗 多巴胺预防ARF是无效的 速尿（呋塞米）的有效性尚存在争议 一旦发生急性肾小管坏死，唯一有效的治疗方案是透析 需行的辅助检查 血常规：判断感染及失血状况。 尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重：连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。 血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质：判断电解质平衡状况。 血肌酐：判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。 出、凝血机能：监测预防DIC出现。 心电图：判断有无高、低血钾。 X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。 血液净化适应症 如经过积极扩容，大剂量速尿及多巴胺等药物治疗后仍无反应，且有下列指标一项者，可行透析治疗 尿量 500mL； 血尿素氮 28.56 mmol/L，血肌酐 621.88 mmol/L； 血钾 6 mmol/L，或每日递增1 mmol/L以上者； 有肺水肿或急性心衰者； 稀释性低钠血症呈水中毒者。 挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快，故提倡及早进行透析治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变。 血液透析为血液净化治疗的优先选择方案 局部（伤肢）治疗 筋膜切开术（fasciotomy） 可以缓解间区压