医药卫生肩锁关节脱位的MRI表现课件.pptVIP

解剖ACJ是由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成的滑膜关节，周围的韧带起维持其稳定的作用，关节运动则依靠周围肌肉的舒缩来完成。在大多数情况下，ACJ的锁骨切迹朝向侧下方，前端圆钝，与肩峰的形态和方向相互适应，二者形成的角度变异较大，从接近垂直到50度不等，锁骨切迹面向上内侧的比例较小。ACJ的上表面可能不一致，也可以高出肩峰。有一楔形的纤维软骨盘从下面的肩锁韧带的上方走行伸入关节（图3a），在无变性情况下位于下方的肩锁韧带之上。 关节囊本身虽然相对薄弱，但是由于后上方斜方肌的加强从而变得强韧。上下方的肩锁韧带也在一定程度上加强关节囊（图2，3a）。另外，前后方还有一些薄弱的韧带来加强关节囊。三角肌从前面包绕锁骨和肩峰的内侧缘，与斜方肌一起维持动态稳定性,特别是在韧带受到损伤时起得作用更大。上方的肩锁韧带也参与到前后这些肌肉的腱膜之中，通常与关节盘相联系（10，11）。 坚韧的肩锁韧带主要作用是稳定ACJ，特别是在活动度较大时（9），主要悬吊肩胛骨。肩锁韧带两部分成V形：中间是锥状韧带，侧面是斜方形韧带（图2，3a，3b）；它们的名字也反映了其形态（三角形和四边形）。朝向后上方（图3b），与后方通过脂肪或粘液囊相连。 锥状韧带的尖端深入喙突的垂直部与水平部形成的夹角中，螺旋向上近乎垂直；宽端在锁骨的下表面形成圆钝的锥状韧带结节，位于锁骨的中外1/3（图2，3a，3b）。锥状韧带参与到clavipectorial筋膜中份（10），主要是在向前上运动和旋转时起稳定保护作用（11）。 斜方形韧带下份位于锥状韧带的前外侧，附着于肩胛骨喙突基底部的上表面的后份，向后上内侧绕行达斜方形韧带边缘广基相连，向前内侧伸展达锥状韧带结节和锁骨下缘的内侧端（图2，3a）。斜方形韧带的大部分是水平走向，主要限制旋转和向后运动（9）。 喙肩韧带呈三角形，附着于喙突的侧水平部，在ACJ前向内伸入肩峰顶端（图2），和肩峰一起形成弓形保护肱骨防止脱位。韧带作为肩峰和喙突之间的动态连接，对于维持稳定也起了一定的作用。  图2.ACJ的正常解剖。图示上下肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带。  图3.ACJ在MRI中正常解剖。（a）27岁男性冠状位质子密度加权像（3300/30）显示喙锁韧带的锥形部（大白箭）和斜方部（黑箭）。韧带之间有脂肪存在（大白箭头）。上下肩锁韧带（黑箭头和小白箭）和关节内盘（小白箭头）也能显示。纤维软骨性的关节内盘与关节内的透明软骨呈同样的信号。（b）35岁女性斜矢状位PDWI（3500/35）显示喙锁韧带的锥形部（箭头）。 ACJ脱位的平片表现平片摄影应采用后前位，中心线向头侧倾斜10－15度角，目的是使锁骨与肩胛骨的影像不致重叠，用以评价关节下结构并判断有无骨折或游离体。另外，需要降低摄影曝光条件（1/2－1/3）使得骨与软组织的差异减小，显示出ACJ的浅表定位利于与正常肩关节影像对照，同时可以同样的技术条件获得对侧影像，观察有无解剖变异和入射角度的异同（1，15）接近喙突韧带起始端的喙突骨折在ACJ脱位中少见，而喙锁韧带的撕裂却常发生，正常病例和ACJ脱位或者喙锁间距对称的也要想到存在喙锁韧带撕裂的可能。喙突的最佳显示是位于Stryker切迹内（1，15）。 ACJ间距以及喙锁间距的增大是判定ACJ脱位的依据。ACJ的正常宽度在冠状面上有不同的变化，大约1-3mm，随着年龄增加而逐渐变小。在病理学上ACJ的最大间距男性达7mm，女性为6mm。喙锁距离增加至11-13mm时有1/2可能提示ACJ完全脱位。鉴别正常解剖变异、ACJ形态变化还是肩峰和锁骨上端不适合，对比观察是非常有必要的。有助于诊断低级别的损伤。平片摄影，患者站立位方便、价廉，能够发现敏感的病变，提供无需手术治疗的一些依据。对一些低级别的损伤几乎是最好的检查。 负重检查能鉴别2-3级损伤，但是仍存在一定的争议。一种研究认为益处有限，仅仅显示4%高级别（3级）的损伤，不能在所有患者中应用。负重检查对于4级及以上损伤的诊断没有优势。负重检查是一种鉴别方式，在理论上手持重物可以激动斜方肌减轻脱位，有研究发现手持重物与腕关节悬吊重物在鉴别病变时没有差别。一些研究倡导利用负重检查与非负重检查来鉴别2级与3级损伤的不同。侧位和轴位摄影对后脱位的显示有一定作用，在此位置，喙锁间距和肩锁间距可以表现为正常。  ACJ脱位的MR影像MRI对于评价引起ACJ疼痛的原因有确定性的作用。MRI可以完整的评价ACJ的韧带附着点，从而改变临床上的脱位分级；对于一些ACJ的骨性关节炎、锁骨远端的骨质溶解症以及相关的肩关节结构也能提供一些帮助。大家常常采用的平行于锁骨远端和ACJ的斜冠状位扫描具有可重复性和实用性，该方位有针对性的显示喙锁韧带及其撕裂伤。Schaefer