陈昭仕尿毒症查房ppt课件.ppt

优质低蛋白饮食（low protein diet）， 质：优质蛋白占50％－60% 量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR20ml/min，加5g/d； GFR﹤5ml/min，20g/d ） * * 营养治疗 1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d； 2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。 慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。 3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。 营养治疗 4 LPD加α-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗 5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。 营养治疗 其它 低磷 每日≤600mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾？ 限水? * * 治疗2:高血压治疗 治疗2：高血压治疗 目标： 透析前慢性肾衰患者的血压130/80mmHg 维持血透患者的血压不超过 140/90mmHg 肾实质高血压降压药物选择 要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 ——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。 * 另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCBs合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，?-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，?-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。?-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。 * * * 尿毒症 汤学宇 病例特点 (1)中年男性，40岁，病程6年。 (2)临床表现:发现肾功能异常六年。 (3)既往：2011年因发热、咳嗽在南华大学附属第一医院诊断为“肺结核”，经抗结核治疗（具体不详）1年后，自诉治愈，有痛风、高血压病史10余年，间断服用降压药治疗（具体不详），未监测血压。否认“乙肝”病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。 (4)查体:T36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，未闻及瓣膜杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双小腿无水肿。左手第1、4指间关节、1、2、3、4掌指关节，右手第3指间关节，1、2、3、4、5掌指关节，右足第1、5跖趾关节，左足第2、3、4、5跖趾关节皮肤发红，皮温高，分别有1×1cm大小痛风结节，压痛，双踝关节外侧面皮肤发红，皮温高，明显肿胀，压痛明显，活动受限。 (5)辅助检查：2017年3月2号我院门诊查肾功能肌酐815umol/L、尿酸629mmol/L。 病例特点 （6）辅查：血常规示血红蛋白96g/L↓、红细胞3.29×10^12/L↓；血生化示肝功能正常；氯114mmol/L