重症急性胰腺炎的外科治疗大综合.pptVIP

腹膜后的解剖特点 肾周间隙：肾、肾上腺及肾周脂肪囊。下端向盆腔开通。两侧在下腰份，主动脉及下腔静脉前相通。 网膜囊引流 适用：胰腺局灶坏死,病变局限于网膜囊内； 没有明显胰周侵犯，腹膜后间隙未受累及. 开放填塞引流术 开放填塞引流术 术后 术后切口疝 优点:可多次,反复清除坏死组织. 缺点:感染、肠瘘、出血、切口疝的发生率较高, 住院时间长等. 后上腰部腹膜后引流术 （图示 ） 1.约65%的SAP患者腹膜后间隙严重受累,大 片组织坏死,并发生感染. 2.传统腹前壁引流术后残余脓肿者,77%的脓肿位于腹膜后. 3.符合低位引流原则,引流充分. 4.方便术后坏死组织的清除. 手术的微创化发展 手术的微创化发展 1.经皮穿刺引流 2.腹膜后入路＋腔镜辅助 3.不经腹腹膜后引流术（华西医院） 超声引导穿刺置管引流并胆道镜清创 方法： 1. B超引导下穿刺置管引流（穿刺点可前腹或腹膜 后）. 2. 放置血浆引流管 （管径由细到粗） 3. 胆道镜清创 .冲洗＋活检钳或取石篮清除坏死组织. 特点： 1. 创伤小，方法简单，操作安全. 2.对坏死组织能否有效的清除？ 3.多处置管是否增加继发感染机会？ A CT引导下穿刺引流. B1 行左肋缘下切口, 直视下钳取坏死组织. B2 0角度视频器检查. C.D 腹腔镜钳子和吸引器清除残余坏死组织. E 置管引流. 操作步骤： F 缝合切口,术后持续灌洗。 腹膜后入路＋腔镜辅助 腹膜后入路手术的特点： A 术后新发器官衰竭的风险低. 术后24h血WBC低. B 术后病死率较低,19％ 39％. C 腹膜后入路并不增加并发症风险. 降低术中、术后机体的应急反应 未损坏腹膜，腹膜腔未受污染 降低坏死组织清除术导致的炎性打击 D 比开腹术创伤小，比单纯穿刺引流能更好的清除坏 死组织. 1.Connor S, Alexakis N, Raraty MG, et al. (2005) Early and late complications after pancreatic necrosectomy. Surgery 37:499-505 2.Horvath KD, Kao LS, Ali A, et al. (2001) Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis. Surg Endosc 15:677–682 3.Carter CR, McKay CJ, Imrie CW (2000) Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann surg 232:175–180 病例选择：1.积液较局限，有纤维组织包裹. 2.积液位于腹膜后间隙，网膜囊与肾旁间隙贯通，并使 降（或升）结肠位置前移超过腋中线.（经术前CT判 断）. 步 骤：1.右侧30度卧位，左后腰部斜切口暴露至腰背筋膜. 2.空针穿刺定位积液区，循穿刺点进入腹膜后间隙，暴 露积液区. 3.吸引、冲洗积液区，手指轻柔分离已趋液化之坏死组 织，忌强行分离与壁联系紧密的坏死组织. 4.置多侧孔血浆引流管于胰腺上下缘，脾窝，结肠旁沟 及髂窝处，术后可行腹膜后灌洗. 不经腹腹膜后引流术 —— 华西医院 积液向前推挤降结肠超过腋中线，适于行不经腹腹膜后引流术. 体位与切口体 位:右侧30度卧位后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm. 不经腹腹膜后引流术 —— 华西医院