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尿路感染 尿路感染(Urinary tract infection)可分为下尿路感染和上尿路感染。 肾盂肾炎为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎为下尿路感染。 流行病学资料 女性发病率约为男性的10倍。 已婚女性发病率约5%，但70岁以上的老年男性发病率高。 病因和发病机制 一、致病菌：常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠埃希氏杆菌为最多（占60－80％）,血行感染最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。 二、细菌入侵途径： 通常为上行感染(95%)， 血性感染少见， 此外还有淋巴道感染、直接感染。 三、机体易感因素： 尿流不畅、 膀胱－输尿道返流、 泌尿系统畸形和结构异常、 机体低抗力降低、 尿路手术或器械操作 肾体积稍增大，肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物  慢性肾盂肾炎由急性肾盂肾炎迁延而成：急性炎症后，遗留肾盂、肾盏和乳头部瘢痕形成，导致变形、狭窄，肾间质纤维结缔组织增生，白细胞浸润，病变持续发展至后期，肾表面凹凸不平，质硬、体积缩小，成为“固缩肾”。 三﹑病理变化 (一)大体：体积缩小，上、下极不规则疤痕，病变两侧不对称，切面皮髓质界限不清，肾乳头萎缩，肾盏和肾盂变形，肾盂粘膜粗糙。 临床表现 1、急性肾盂肾炎：全身表现：起病急，畏寒、发热、体温升高达38—40℃ 。 泌尿系统症状：膀胱刺激征、腰痛、输尿管压痛点、肾区叩痛。 2、慢性肾盂肾炎： 若肾盂肾炎病程在半年以上患者出现不规则低热、全身乏力、食欲减退、腰部酸痛、轻度尿频、尿急、有时尿混浊、至后期出现肾小管浓缩功能障碍，如夜尿多、低比重尿，可继发肾小管性酸中毒，应拟诊慢性肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎有几种非典型表现形式： 无症状性细菌尿、 继发性高血压、 发作性血尿、 长期低热。 3、膀胱炎和尿道炎： 尿路刺激症状，无明显全身感染症状 4、并发症 （1）肾乳头坏死 常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可出现败血症，急性肾衰竭等。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛、血尿，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。 （2）肾周围脓肿 常由严重肾盂肾炎直接扩散而来，病人多有尿路梗阻等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加重外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 实验室检查 1.尿常规：镜下血尿常见，发现白细胞管型有助于诊断肾盂肾炎。 尿白细胞：每高倍视野≥5个白细胞为其特征性改变。如发现，特别是粘有细菌者，尤有诊断意义。 2.尿细菌学检查： 尿标本的收集：清洁中段尿，导尿，膀胱穿刺，1小时内送检。 尿细菌定量培养： 有意义菌尿（≥105/ml）、 可疑（104—105/ml）、 污染（＜104/ml ） 3、化学性测定：尿亚硝酸盐还原试验 4、尿白细胞排泄率 5.肾功能检查：慢性肾盂肾炎早期主要是肾小管功能损害较明显：夜尿多，尿比重下降；晚期主要是肾小球功能损害较明显：氮质血症、尿毒症。 6.影像学检查：X线静脉肾盂造影检查（IVP）的目的是寻找能用外科手术纠正的易感因素。 尿感急性期不宜作IVP，可作B超检查确定有无结石、梗阻等。 诊断 定性诊断和定位诊断有真性细菌尿者，可诊断为尿感。 真性细菌尿的定义为：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； ②清洁中段尿定量培养≥105/ml ，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。 定位诊断：临床上如患者全身感染性症状较明显，发热38C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。但不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 治疗－用药原则及疗效评定标准 用药原则： -最好根据药物敏感试验选择有效抗生素； -在无药敏结果时，应首选对G-杆菌有效的抗生素； -下尿路感染应选用尿中浓度高的抗生素； -上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素； -以选用杀菌药物为佳。 疗效评定标准： 见效：治疗后复查细菌尿阴转； 治愈：见效后停药，1周和1个月复查仍无菌尿； 治疗失败：指治疗后仍持续有细菌尿。 治疗 （一）急性膀胱炎 1、初诊用药 常用3日疗法，即用药3日。 2、复诊处理 停服抗菌药7日后，复诊时可能有两种情况： （1）没有膀胱刺激征者，做清洁中段尿细菌定量培养。①结果阴性，急性膀胱炎治愈。 ②结果细菌》105/ml，且为同样细菌，则按肾盂肾炎处理。 （二）、急性肾盂肾炎： 在未有药物敏感试验结果时，应选用对