外科总论06麻4课时张厚忠.pptVIP

* 为了保障病人在手术麻醉期间的安全, 增强病人对手术麻醉的耐受, 减少围手术期间并发症,要求认真作好……,提高麻醉安全性 3、应用肌松药的注意事项 ①保持呼吸道通畅，建立人工气道； ②不能单独应用； ③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱； ④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。 ⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。 ⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。 胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。 在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。 应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。 补充：应用肌松药的注意事项 吗啡 有组胺释放作用而引起支气管痉挛。 对心肌无明显抑制作用。 哌替啶 镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。 　　　对心肌有明显抑制作用。 芬太尼 镇痛作用为吗啡的75－125倍，持续30分钟。 对呼吸有抑制作用。 　　临床最为常用。 麻醉镇痛药 瑞芬太尼 单独应用对循环影响不明显，但可使心率明显减慢 与其他全麻药合并使用时可引起血压和心率的降低。停药前采取适当的镇痛措施。 舒芬太尼 镇痛作用为芬太尼的5~10倍，持续为芬太尼的2倍 对呼吸有抑制作用。 　　对循环干扰更小，适用于心血管手术的麻醉。也可作为麻醉期间的辅助用药（5~10μg，iv) 麻醉镇痛药 二、全身麻醉的实施 （一）全身麻醉的诱导 （二）全身麻醉的维持 （三）全身麻醉深度的判断 1、全身麻醉的诱导 全麻诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管。 ①吸入诱导法：开放点滴法 面罩吸入诱导法 ②静脉诱导法：吸氧去氮—静脉输注麻醉药及肌松药—人工呼吸、插管—机械通气。 诱导迅速，舒适，无污染；麻醉分期不明显，对循环干扰较大。 2、全身麻醉的维持 ①吸入麻醉药的维持：经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药以维持适当的麻醉深度。 ②静脉麻醉药维持：为全麻诱导后经静脉给药以维持适当麻醉深度的方法。单次、分次和连续注入法。 ③复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻药复合应用。分为全静脉麻醉和静-吸复合麻醉。 全静脉麻醉（TIVA)是将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用。使用时要根据药理特点选择应用。 静-吸复合麻醉既可维持麻醉深度的相对稳定，又可减少吸入麻醉药的用量。 全身麻醉深度的判断 　　　乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。 第I期（镇痛期） 第II期（兴奋期） 第III期（手术麻醉期）：又分为四级 第IV期（延髓麻醉期） “术中知晓” 循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。 3、全身麻醉深度的判断 3、全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉分期的基本点仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其他 潜麻醉期 不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛 血压↑，心率↑ 睫毛反射（-）眼睑反射（+）眼球运动（+）流泪 吞咽反射（+），出汗，分泌物↑，刺激时体动 手术麻醉期 规律，气道阻力↓ 血压稍低但稳定，手术刺激物改变 眼睑反射（-）眼球固定中央 刺激时无体动，黏膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸，呼吸↑ 血压↓ 对光反射（-）瞳孔散大 术中知晓：某些情况下，由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但知道术中发生的事情而无法表达，称为术中知晓，表明病人的意识并未完全消失。 术中知晓可对病人造成精神伤害，甚至导致严重不良后果 三、呼吸道的管理 维持气道的通畅 气管内插管（endotracheal intubation)是将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是麻醉医师必须熟练掌握的基本操作技能。其目的是： 麻醉期间保持病从呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液。 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄； 便于吸入全身麻醉药的应用。 另外，麻醉医师可远离手术区，而不影响麻醉和手术的进行，适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术； 主要内容 （一）经口腔明视插管