重度颅脑外伤合并重度胸部外伤抢救成功一例课件.ppt

【讨论】 支气管断裂的诊断与治疗问题 本例患者在胸部外伤后，虽然出现明显的右侧胸廓塌陷和血气胸及皮下气肿，但患者胸腔闭式引流无持续漏气现象，伤后首次胸部CT确无支气管断裂的征象，而且患者无呼吸窘迫的征像，故入院时未能及时诊断出右支气管断裂。只是在伤后一周，由于患者出现右侧呼吸音低、呼吸窘迫症状加重，胸片提示右侧出现大片高密度影，才想到行纤维支气管镜检查，结果发现右侧支气管已完全被肉芽组织堵塞，再行CT检查，才确诊为右侧支气管断裂。 外伤性支气管断裂一旦明确诊断,应尽早手术，在伤后72小时内行手术治疗效果较好，手术方式首选支气管成形术,对破坏性肺叶切除术应持慎重态度。 本例患者在诊断明确后没有立即进行手术，是基于如下考虑（1）伤后一周，局部充血水肿明显，手术难度大。（2）患者脑外伤程度严重，预后难以预料，如果患者不能清醒，活动量小，那单侧肺也可以满足患者的通气需要，行支气管成形术未必有很大价值。如果患者能清醒，那在伤后1年内行支气管成形术应有较大的成功把握。事实证明，患者在伤后半年进行手术治疗仍取得非常好的效果。 【讨论】 高压氧的时机问题 脑外伤导致脑功能障碍应在生命体征稳定的情况下尽早进行高压氧治疗。该患者在治疗初期，由于需要完全的呼吸机支持，在临床实际操作中难以进行高压氧治疗。一旦患者可以部分脱离呼吸机，我们立即安排了高压氧治疗。由于该患者发生了创伤性右侧支气管断裂、多根肋骨骨折和血气胸，因此在安排高压氧治疗时，家属和高压氧科医生对是否会进一步出现气胸并迅速加重病情有较大顾虑，但是考虑患者伤后已有近2个月，纵隔及胸膜的破裂口应能紧密粘连，再次气胸的可能性不大，如果先行支气管成形术，则一方面可能延缓高压氧时机，另一方面在患者未醒之前，支气管成形术的价值和风险仍不明确。事实证明，在严密监护下进行高压氧治疗是安全而且有益的。 【讨论】 其他 该患者多次发生肺部感染和尿路感染，包括深部真菌感染，依据微生物学检查和药物敏感试验以及临床判断，合理选用抗生素，感染得到有效控制。 营养支持在患者的治疗过程中也起到重要的作用。在确定患者肠道没有受损后，我们立即对患者进行了肠内营养，有效保障了患者的营养需求。患者在长达4个多月的住院期间，无明显消瘦。 患者在后期主要依赖康复治疗，和发达国家相比，我国在这方面还是薄弱环节。大医院的主要科室大多满足于救治生命，而对康复训练重视不够，这主要是一方面由于人才匮乏，无法对患者开展及时有效的康复治疗，另一方面由于医疗保险不能覆盖而不愿开展，因此运动康复训练大多安排在小型专科医院，而此类医院除了费用问题外，其综合医疗水平也常常难以满足患者的需求。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 * * “卡文?”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛  病例讨论 重度颅脑外伤合并重度胸部外伤抢救成功一例 作者:管军 医院:上海长征医院 科室:急救科 时间:2010年3月24日 * 【一般资料】 性别：女性 年龄：46岁 体重：62Kg 身高：158cm  【主诉】 车祸致深昏迷并呼吸困难2天 【病史】 患者，女，46岁，2004年3月1日下午1时在高速公路上出车祸，当即昏迷。2h后被送至江苏省沭阳县医院。入院诊断：失血性休克，左侧脑挫裂伤，右侧锁骨骨折，右侧多发性肋骨骨折（1~8肋），右侧外伤性血气胸，纵隔气肿，颈部、肩部、胸部、腹部皮下气肿，全身多处软组织挫伤。血压测不出，立即输血800ml，同时进行止血、补液、抗休克、抗感染、脱水治疗，接着相继行气管切开术、右侧胸腔闭式引流术、纵隔血气肿引流术、胸部皮下气肿切开排气术，并予以呼吸机辅助呼吸，因病情危重，在呼吸机辅助呼吸下由国际SOS公司安排救援用飞机转运至上海，于3月3日凌晨转入长征医院急救科，急诊头颅、胸部和颈部CT显示左侧额叶、右侧颞叶和脑干挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧多根肋骨骨折并胸廓塌陷右侧外伤性血气胸。颈部CT未发现异常。于3月3日上午收入病房。 【体检】 入院时：体温36.8℃，心率138/min，呼吸10/min，血压138/70mmHg。患者左侧眼睑上下各有一长约4㎝的横行裂口，已清创缝合，口唇上方有一约2.5㎝的斜行裂口，已行清创缝合。右侧耳廓背后可见一“十”字型裂口，表面有脓性分泌物。右侧颈部青紫肿胀，有擦伤痕。患者神智呈深昏迷状，左侧瞳孔3.5㎜，对光反射消失，右侧瞳孔2.0㎜，对光反射迟钝。双侧角膜反射消失，睫毛反射消失。无自发性睁眼动作。右侧眼球向内凝视，哥拉斯哥评分 5分。  【体检】 颈部已气管切开，置有气管套管，呼吸机辅助呼吸。右侧肩部青紫肿胀，未触及骨擦感。两侧肩部及上胸部有捻雪感。双侧锁骨上区各有一个约0.5㎝的横行皮下切口，各置橡皮引流条