评审标准解读与迎评准备临床科室PPT课件.pptVIP

2.科室质量与安全指标P116 MQI5.7.2 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 （二）医疗质量控制 （二）医疗质量控制 3.依法执业 人员资质合格。 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 4. 规范诊疗行为MQI.5.2.1 有临床技术操作规范和临床诊疗指南（适用）。 有相关制度、规范和指南的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。 （二）医疗质量控制 （二）医疗质量控制 5.病历管理 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 （二）医疗质量控制 6.缩短平均住院日 (MQI.5.7.4) （★） 1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2)有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3)应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 7. 重点患者管理(MQI.5.7.5) （★） 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。 （二）医疗质量控制 8.单病种过程质量控制 (P110 MQI.5.2.3) 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 （二）医疗质量控制 （三）手术管理 二、评审标准细则解读 1. 授权管理 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 手术医师知晓率100%。 （三）手术管理 2.术前病情评估(P121 MQI.6.2.1) 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 对相关岗位人员进行培训。 （三）手术管理 3. 手术计划(P121 MQI.6.2.2) 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。 完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 （三）手术管理 4.术前知情同意(MQI.6.3.1) 有落实患者知情同意管理的制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 （三）手术管理 5. 重大手术报告审批制度(MQI.6.4.1) 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 明确需要报告审批的手术目录。 对临床科室手术医师