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肺血栓栓塞症 ?银川市第一人民医院呼吸科 赵丽玲  肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉 　　　发生栓塞 随血流 入肺 静脉血栓栓塞 病理生理学危险因素危险分层 静脉血栓形成 : 血液凝块形成 静脉血栓形成 : 发病机制和临床后果 DVT的常见部位 深静脉血栓形成 (DVT) 静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞 从DVT到PE,基础疾病相同，常常无症状 深静脉血栓形成 (DVT) DVT-PTE的病理演变 基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞 PTE＋DVT= VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） PTE流行病学特征 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率 危险因素 原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等 危险因素 继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 结缔组织病 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 糖尿病 长途旅行 植入人工假体等 肺栓塞病理 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 内科的高危险性情况 DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理－呼吸生理 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺栓塞病理生理－神经体液介质 临床表现 症状： 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥 临床表现 症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止） 临床表现 体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床表现 体征: 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热 DVT临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 辅助检查 常规筛选检查 : 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体测定有多可靠? D-二聚体检测阳性提示体内有血栓形成 D-二聚体检测假阴性的原因： 就诊延误 癌症 血栓太小 正在用LMWH治疗 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常 心电图 SⅠQⅢTⅢ征; II、