术科病案书写及术前讨论记录课件.ppt

中医术科病案书写规范基本外科 P17 一、现病史 一）外科感染 二）损伤 三）烧伤 四）甲状腺疾病 五）乳腺疾病 基本外科病案书写规范 一、现病史(问诊) 一）外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因；有无局部症状(红肿热痛和功能障碍等)，有无全身症状。 基本外科病案书写规范 二）损伤：受伤时间和地点，致伤原因、性质、暴力大小，受伤姿势，着力点和作用方向，致伤物种类和性质等有无躯体被挤压情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。 基本外科病案书写规范 三）烧伤：烧伤原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和/中毒，现场急救措施，送院时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理用药情况和患者意识、血压、脉搏、呼吸变化及其他复合伤。 基本外科病案书写规范 四）甲状腺疾病：肿块的发现日期，大小变化。有无疼痛和声音嘶哑，等压迫症状，有无甲亢症状。 甲状腺肿块 基本外科病案书写规范 五)乳腺疾病:肿块的发现,生长速度,有无肿痛和发热;乳头有无溢液，出血及其性状和量,乳房的症状的月经的关系，有无服用避孕药和其他雌激素药物史，有无盗汗，消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。 二、体格检查 一）感染、损伤、烧伤的详细情况如：肢温、肤色及循环情况。 二）外科感染：局部情况及全身症状的其他表现。 三）损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度等。 四）烧伤：面积和深度部位等描述。有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴、骨关节等特殊部位的烧伤。 腹部外科病案书写规范 一、现病史： 一）对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛部位、性质、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心，等消化道症状，排尿异常，血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。 二）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发症状。 三）肿块：具体发现时间及性质等，有无伴随症状。 腹部外科病案书写要点 二、体格检查 一）腹部四诊（视、触、叩、听）检查,注意检查手法与正确性. 二）腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小，边界是否清楚，移动度，压痛否，与邻近脏器的关系。 三）肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血。 胸膝位 检查 体位 检查 体位 辨部位 内痔——3、7、11点 赘皮外痔——6、12点 血栓外痔——3、9点 肛裂——6、12点 神经外科 本专科重点： 一、现病史： 颅脑损伤：损伤时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期（意识好传期）及期持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐（次数、内容、量），伴随外伤及处理经过。 体格检查： （神经外科）体格检查： 急性颅脑损伤严重程度按国际标准（Glasgow Coma Scale,GCS）评定 轻型：总分为13-15分，（伤后意识障碍20分钟内） 中型：总分为9-12分（伤后意识障碍20分钟—6小时） 重型：总分为3-8分（伤后意识障碍6小时以上） 分数越少，病情越重。 观察项目有：睁眼反应1-4，语言反应1-5，运动反应1-6三大项。（详见书本P18页） 骨伤科病案书写要点 一、现病史 一）损伤：损伤情况，局部及全身症状，现场救治情况。 二）炎症：发病缓急，发热情况，肿块性质，窦道及畸形情况等。 三）有无疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍。 二、过去史：有无肺结核、淋巴结核等病史。 三 、专科检查 一）视诊；二）触诊；三）叩诊；四）听诊；五）运动；六）测量：四肢关节长度、轴线和周径，两侧对比。 骨伤科病案书写要点 二、骨伤科病案书写要点； 专科检查应注意以下几个方面： (1)望诊 体位：肢体躯干姿态、行走步态等。 局部情况：损伤部位、肢体肿胀部位、肿物部位、肌肉有无萎缩、皮肤色泽、水疱、瘀斑、瘢痕、肢体关节畸形等。 骨伤科病案书写要点 伤口情况：形状、大小、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物量、分泌物色泽等。 (2)触诊 皮肤、肌肉、肌腱：温度、波动、粘连、条索、紧张、挛缩、捻发音等。 肿块：大小、形状、质地、移动度、边界与周围组织关系等。 伤口的深度，压痛(部位、性质)、叩击痛等。 (3)骨关节检查 僵直、异常活动、骨擦音、弹性固定、特殊响声。 骨科特殊检查。 神经血管检查：感觉、运动、肌力、反射、血运等。 量诊：肢