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第十五章 视神经及视路病变 河南大学第一临床学院 眼科 晁小蕊 视神经炎的分类 1.视神经乳头炎：多见于儿童 2.球后视神经炎：多见于青壮年 视神经炎 optic neuritis 泛指视神经的炎症、蜕变及脱髓鞘等病。 病因：多数不明 表现： 1.视力下降 2.眼球转动痛 3.瞳孔直接对光反射迟钝， 间接对光反射好。 4.视盘充血、水肿、出血、渗出 5.视野： 中心暗点或向心性缩小 6.视诱发电位异常 视神经乳头炎（neuropapillitis） 1.病情急剧，视力突然下降，往往数日之内光感消失。 2.前额部或球后有隐痛及紧束感。 3.双眼失明病例，瞳孔散大，对光反射阴性。如尚存有部分视力，瞳孔可无改变，但对光反射不能持久（跳跃现象）。 4.视野检测可有中心暗点，傍中心暗点、象限缺损或向心性视野缩小等。红、绿色视标检查则更明显。 5.VEP潜伏时延长。 眼底改变：视乳头充血肿胀、轻度隆起≤3D ，界限模糊。 本病预后欠佳。但也有经合理治疗后，能逐渐恢复视力者。 视乳头炎晚期，表现为苍白色。致继发性视神经萎缩。 球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 指眼底没有改变可见的视乳头炎症状 按炎症损害部位可分成三种 球后视神经周围炎 轴性球后视神经炎 横断性球后视神经炎 前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION） 以突然视力减退、视盘水肿、特征性视野缺损为特点的 综合症。 病因 ：（1）视盘局部血管病变 （2）血黏度增加 （3）眼部血流低灌注 临床表现： 1. 突然视力减退 2. 视盘水肿 3. 特征性视野缺损（与生理盲点相连的弓形或扇形损） 4. 50岁以上多见 视神经萎缩（optic atrophy） 视神经纤维在各种因素的影响下，发生退行性变，使视乳头褪色并有视功能损害者，称为视神经萎缩. 视神经萎缩不是一个独立的病变，而是某些神经系统或视神经本身病变的结果. 视神经萎缩 ( optic atrophy ) 引起单纯萎缩者，有下列数种。 1．轴性视神经萎缩。 2．脊髓痨性视神经萎缩。 3．外伤性视神经萎缩。 4．颅内炎症所致的视神经萎缩。 5. 颅内肿瘤增长所致：属下行性萎缩。 引起非单纯性萎缩者有下列： 1．继发于视神经乳头炎、视乳头水肿等。 2．缘于原发性视网膜色素变性、变性近视等 眼底退行性病变的萎缩。 3．视网膜动脉高度收缩狭窄，或视神经本身 血供障碍而继发视神经萎缩者。有视网膜 中央动脉阻塞、急性缺血性视神经前段病 变、青光眼等。 4. 药物或其他中毒所引起的萎缩。 临床表现及分类： 根据检眼镜所见分单纯性和非单纯性两类。 单纯性视神经萎缩:视乳头境界清楚，全部或部分苍白，巩膜筛板孔清晰可见，除视神经乳头外，眼底无其他改变。 非单纯性视神经萎缩:视乳头境界模糊，呈灰白或蜡黄色，因神经胶质增生，生理凹陷消失，巩膜筛板孔无法透见，视乳头周围或整个眼底可见视网膜血管白鞘、充盈迂曲或变细，有的还有脉络膜视网膜萎缩斑和色素沉着。 视神经乳头水肿（Papillaedema） 又称淤血乳头。视乳头无原发性炎症的被动性充血水肿。是各种因素导致筛板两侧压力失调的一个共同体征。 病因 1）颅压增高： 2）眶压增高： 视乳头水肿 papilloedema 机理 各种原因致筛板后压力高于筛板前，引起视神经纤维轴浆回流和静脉回流障碍。水肿主要出现与组织疏松的筛板前区。正常时眼压高于球后神经组织压。 临床表现 1.多为双眼。 2.眼底：视乳头充血，境界欠清 3.视乳头水肿，隆起，达3D以上。视网膜静脉迂曲。 4.视野有生理盲点扩大。 视神经炎与视乳头水肿的鉴别诊断 思考题 AION的临床特征? 视神经炎与视乳头水肿的鉴别诊断？ * * 临床类型（1）非动脉炎性 （2）动脉炎性 治疗 （1）针对全身病治疗 ，改善动脉灌注。 （2）糖皮质激素全身应用。 （3）血管扩张剂，改善微循环。 （4）降低眼内压 充血肿胀、隆起≥3D 静脉迂曲，可有出血 充血肿胀、隆起≤3D 眼底改变 生理盲点扩大 中心暗点，傍中心暗点、象限缺损或向心性视野缩小 视野改变 头疼、呕吐，多双眼 多青少年、单眼，眼球转动疼 临床特点 早期正常 直接对光反应迟钝/消失 瞳孔对光反应 早期可无明显下降 急剧下降 视力