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机械通气临床应用指南解读 三大部分(8项内容)：16项推荐意见 第一部分 人工气道的选择及管理（6） 第二部分 机械通气（3） 第三部分 呼吸机撤离和人工气道祛除（7） 2001年国际感染论坛Delphi分级标准 推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误 风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性 的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 人工气道选择与管理（6项推荐按意见）： 经口气管插管 OR 经鼻气管插管? 推荐意见1：机械通气建立人工气道可首选经口气管插管。(D级) 经口气管插管： 1 操作较易，耐受性较差 2 管径较大，便于分泌物的清除，但对会厌影响较明显， 3 减少医院获得性鼻窦炎的发生.若短期内能脱离呼吸机 者，应优先选择经口气管插管。 （气管导管深度：22cm 刻度对准前牙。儿童可用以下公式估计插入所需深度：导管深度=12+年龄÷2 ） 经鼻气管插管 1 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受， 2 管径较小，导致呼吸功增加， 3 增加医院获得性鼻窦炎的机会→HAP。 人工气道: 气管切开的时机 推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级) 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。 有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，但对“早期”的确切定义没有统一。 目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后， 2周内可考虑气管切开 人工气道：气管导管气囊管理 推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力(C级) 气囊压的监测：高容低压套囊压力在25～30 cmH O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压。不导致气道压迫性损伤 要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton进行的一项l5例患者的前瞻临床试验表明，即使正确充盈套囊，如果Ppeak过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤。 高容低压套囊不需要间断放气。 人工气道：持续声门下吸引 推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级) 持续声门下吸引：带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可持续声门下吸引。在长期进行机械通气的患者中，持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生，降低其发生率。多个临床随机对照试验表明，持续声门下吸引可以延缓VAP的发生，并降低其发生率，减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染 人工气道：机械通气气道湿化 推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化。(c级) 气道湿化包括主动湿化（加热湿化器）和被动湿化（人工鼻）。 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37 C，相对湿度100% 人工鼻与加热型湿化器比较，在VAP的发生率上并无差异。 存在肺部感染的患者不推荐常规应用吸痰前滴入生理盐水的方法进行气道湿化。 人工气道：呼吸机管路之管理 推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。(B级) 呼吸机管路的更换：不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路。现有证据提示，延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。 Kollef和Hess等的两个多中心随机对照研究提出：每7 d更换1次呼吸机管路与不更换均没有增加VAP的发生率，且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7 d与1 d对VAP发生率的影响，一致认为，频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。 虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除。 机械通气（3项推荐按意见）：无创通气 推荐意见7：NPPV 可作为AECOPD 和急性心源性肺水肿（ACPE）患者的 一线治疗手段。(A级) 推荐意见8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。(B级) 推荐意见9：应用NPPV 1～2 h(短期)病情不能改善应转为有创通气。(D级) 机械通气：参数（无推荐意见） VT 的设定：通常依据体重选择5～12 ml/kg，并结合