感染性角膜病临床诊疗专家共识（final）课件.ppt

感染性角膜病临床诊疗专家共识中华医学会眼科学分会角膜病学组;WHO(2001年)报告，角膜病在世界范围内已占致盲性眼病的第二 位, 仅次于白内障，感染性角膜病是角膜盲的首要原因 中国感染性角膜病主要包括 ; ; 真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病，该病主要与农业外伤有关，是我国感染性角膜病致盲主要原因 ; 现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属，约占感染病例的70-80%次之为曲霉菌属，约占10% ;2、真菌性角膜炎的风险因素;二、临床表现;菌丝苔被 表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密; 伪足 在感染角膜病灶周围似树枝状浸润，称为伪足 ; 卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶 ; 免疫环 在感染灶周围，有一混浊环形浸润环，与感染灶之间有一模糊的透明带，称为免疫环，此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应 ; 内皮斑 角膜内皮面有圆形块状斑，比KP大，常见于病灶下方或周围 ; 前房积脓 有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层，部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。前房积脓，真菌培养的阳性率为47%。脓液较细菌性角膜炎粘稠，不易随头位移动;三、诊断;10%氢氧化钾湿片法 患者行表面麻醉后，在手术显微镜下，刮去角膜表面坏死组织，用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾1滴于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察 此法快速、简便易行，阳性率可达到90%以上;PASM;临床共聚焦显微镜检查;四、治疗原则; 1、药物治疗; 全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房 伊曲康唑：200mg,qd,口服,持续用药不超过3周，注意复查肝肾功能 氟康唑氯化钠注射液：首次0.4g，qd，静滴，次日起0.2g，qd，静脉滴注 静脉滴注伏立康唑：第一个24小时，每次6mg/kg,给药2次 维持剂量，每次4mg/kg，给药2次/每日 或者改为伏立康唑，200mg,口服，给药2次/每日 ;2、手术治疗;(1)角膜溃疡清创联合药物治疗; (2)病灶清创联合结膜瓣遮盖; LKP??优点 ;适应证 全层角膜感染 角膜穿孔 LKP术后复发;细菌性角膜炎Bacterial Keratitis（BK）; 细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症;1、细菌性角膜炎的主要致病菌;2、细菌性角膜炎的风险因素;二、临床表现;不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征 ; 肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状皱褶，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔 ; 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎;三、诊断;实验室诊断;四、治疗原则;外用抗菌滴眼液应用原则;（1）抗菌药物滴眼液的经验治疗 首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等 对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等 同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等 ;目前眼科可选的抗菌滴眼剂;抗生素分类;PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物;或氟喹诺酮类抗生素;喹诺酮抗生素特点;“眼部细菌感染的治疗目标是在感染部位长时间地维持较高的抗生素浓度，以迅速清除眼部病原体。”;国内常见的氟喹诺酮类滴眼剂;点一滴0.5%左氧（可乐必妥）眼药水后 人角膜中的药物浓度—高于致病菌MIC90;对细菌性角膜感染致病菌，常用抗菌药物敏感性从高到低依次是： 左氧氟沙星氧氟沙星妥布霉素环丙沙星;比较不同氟喹诺酮抗菌药物的角膜穿透性 ; （2）个体化治疗 对于严重角膜炎（深层基质受累或累及面积＞2mm，周围广泛浸润的患者），及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量（第1-3小时内加大用药量，每5～15分钟滴药1次，以后每30分钟～1小时滴药1次）好转后，应该适当地减少用药频率 对淋球菌性角膜炎使用抗生素（青霉素）全身治疗 一般来说，如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定，需要调整初始治疗方案 ;对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行，但是实验