急性心力衰竭的治疗1齐书英课件.ppt

避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法 《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774 药物名称 给药方法 硝酸甘油 静脉滴注 连续静滴10-12小时后停药，空10-12小时无药期 硝酸异山梨酯 静脉滴注 连续静滴10-12小时后停药，空10-12小时无药期 口服平片 一天3次，每次间隔5小时：如8AM，1PM，6PM* 一天4次，每次间隔4小时：如8AM，12AM， 4PM，8PM 5-单硝酸异山梨酯 口服平片 一天2次给药间隔7-8小时：如8AM，3PM 口服缓释制剂 一天1次给药：如8AM 均衡扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴心源性休克患者。 缺点：使用避光、用量大时需注意硫氰酸盐中毒、不能与其他药物配伍等。 ㈡ 硝普钠（Ⅰ类，C级） 1.作为血管扩张药物： Ⅱa类，B级 扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂 兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用； 还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。  ㈢ 重组人脑利钠肽（rhBNP） 2.作为利尿药物： Ⅱb类，B级（除常规利尿药物外获最高等级推荐药物） 当出现利尿剂抵抗时，可应用增加肾血流的药物萘西利肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。 抑制集合管 Na+重吸收 抑制近曲小管 Na+重吸收 BNP提高肾小球滤过率 ①扩张入球小动脉，收缩出球小动脉 肾小球毛细血管压增高，GRF↑ ②激活肾小球系膜上利钠肽A受体， 舒张肾小球系膜细胞，有效滤过面积↑ 抑制神经激素的水钠潴留 ①RAAS系统 ②加压素 抑制致密斑合成 肾素和醛固酮 BNP利尿排钠作用部位 (资料来源Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38) * BNP增加速尿的利尿效果 速尿 速尿+脑利钠肽 BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90min Low组：速尿(1mg/kg/h) ＋脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min时 High组：速尿(1mg/kg/h) ＋ 脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min) 资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685 肾小球滤过率 尿量 尿钠排泄 氧化应激水平降低，自由基对心肌损伤降低 抑制mPTP开放，降低线粒体膜电位 Capase-3β，BaxPro，丙二醛（MDA） 、髓过氧化物氧化酶(MPO) 稳定细胞骨架微管成分来维持线粒体形态结构动力 Bcl-2表达增加，超氧化物歧化酶 (SOD)活性升高 GSK-3β磷酸化 cGMP/PKG信号通路 RISK信号通路 PI3K-Akt信号通路 rhbnp 激活 抑制心肌细胞凋亡 减小梗死面积 减轻损伤保护心肌 rhbnp-减少再灌注相关作用机制 rhbnp能够保护血管内皮功能 试验方法：30名患者被随机分入新活素组及安慰剂对照（生理盐水）组，PCI术后新活素组静脉滴注新活素3小时 短时间内（3小时）血管内皮功能明显提高 治疗后24小时，血浆ET-1水平明显下降 Han B, Ghanim D, Peleg A, Uretzky G, Hasin Y. Loss of systemic endothelial function post-PCI. Acute Card Care. 2008;10(2):79-87 利钠肽治疗能够减小心肌梗死面积 利钠肽治疗心肌梗死已证实能够减小心梗患者心肌梗死面积，改善预后 Lancet 2007; 370: 1483–93 脑利钠肽能够降低心梗再灌注后血浆CK、LDH水平 动物模型： 结扎冠状动脉左回旋支45min，解开结扎前5min使用脑利钠肽治疗，持续3h 分组： 假手术组-相同操作但不做结扎 脑利钠肽组-结扎后使用脑利钠肽治疗3h 对照组-结扎后使用生理盐水，剂量同脑利钠肽 Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114 脑利钠肽能够降低心梗再灌注后梗死区域面积 结果：