心包积液_1课件.ppt

心包积液病因诊断 基本概念 心包结构包含脏层心包、壁层心包及其二者围绕而成的心包腔，正常心包腔内含有不超过50ml液体，起润滑作用，由于多种原因使心包腔内液体急性或慢性增多导致一系列症状、体征的疾病称为心包积液。 等级 ML 液体宽度 微量 30~50 2~3MM 少量 50~200 10MM 中量 200~500 10~20MM 大量 大于500 大于20MM 病因 非特异性（特发性）：目前检查手段无法明确 感染性：病毒、细菌、结核杆菌、真菌、原虫 肿瘤性：原发性：间皮瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤；继发性：乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等。 自身免疫-炎症性：风湿热、SLE、类风湿性关节炎、药物等。 内分泌、代谢性疾病：甲减、尿毒症、痛风、淀粉样变 物理因素:创伤、心肺复苏、放射性、介入性诊疗操作 临近器官疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、胸膜炎等。 症状： 胸痛 呼吸困难（最突出症状） 全身症状：原发病因的非心脏表现、如发热、乏力、食欲减退、消瘦等。 心包压塞（与心包积液量不成正比） 体征： 心脏搏动减弱或消失、心浊音界扩大、心率快、心音遥远 Ewart征：大量心包积液，心脏向左后移位，压迫左肺、引起左肺不张，左肩甲下角区出现肺实变表现。 心脏压塞：心动过速、呼吸困难、颈静脉怒张、奇脉、收缩压下降、休克。 辅助检查： （一）心电图：①除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立；②心包积液时QRS低电压，大量积液可见电交替；③常有窦性心动过速，无病理性Q波。 （二）X线胸片：心包积液超过250ml以上，心影增大呈烧瓶状，心影随体位改变而变动，对因明显肺结核、肺肿瘤引起心包积液意义较大。 （三）心脏彩超：简便、安全、灵敏、可靠的无创性方法，但不能做出病因诊断。 （四）磁共振显像：应用较少。 （五）心包镜检查：直接观察、心包活检、提高诊断准确性，但操作难度、风险较大，临床应用较少。 （六）全身PET-CT检查：花费大，但大大提高了临床病因诊断，是诊断疾病杀手锏。 (七)化验检查： ①血细胞分析：非特异性心包炎白细胞中度升高伴轻度淋巴细胞比例增高，白细胞计数显著升高或贫血提示存在其他病因。 ②血沉：显著升高提示结核、肿瘤或自身免疫性疾病；非特异性心包炎血沉不会显著升高。 ③血生化：明确有无严重肝肾功能不全，低蛋白血症，高尿酸血症等全身性疾病。 ④甲功五项：了解有无甲状腺功能减退。 ⑤风湿五项和类风湿因子等检查：明确有无结缔组织病。 ⑥心肌酶谱和肌钙蛋白：升高提示合并心肌炎或心肌梗死。 ⑦PPD试验、结核芯片、T细胞斑点试验提高了结核诊断。 ⑧肿瘤标志物：为发现肿瘤提供线索。 ⑨血培养：提高了感染性疾病诊断。 （八）心包穿刺和心包积液分析 ①心包积液常规：颜色、透明度、比重、白细胞计数和分类。 ②生化：蛋白质、葡萄糖含量。 ③病原微生物检测：抗酸杆菌染色、需氧、厌氧培养、PCR分析。 ④酶活性：乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶 ⑤肿瘤标志物测定：CEA ⑥细胞病理学检查找肿瘤细胞：意义最大。 心包积液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液色 血性、脓性、乳糜性 透明度 透明或微浊 多浑浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固性 不自凝 能自凝 黏蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 ＜25g/L 大于30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞计数 ＜100×106 /L ＞500×106 /L 细胞分类 淋巴细胞、间皮细胞为主 中性粒、淋巴细胞为主 细菌学检查 阴性 阳性 积液/血清总蛋白 ＜0.5 ＞0.5 积液/血清LDH比值 ＜0.6 ＞0.6 LDH ＜200IU ＞200IU 心包积液漏出液与渗出液的鉴别诊断 5种常见心包积液的鉴别诊断 急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性 心脏损伤后综合症 病史 起病前上呼吸道感染史，起病急 常伴原发结核病或并存其他浆膜腔结核 原发感染病灶、败血症表现 转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病 有手术、心梗或心脏创伤史 发热 持续发热 可有午后发热 高热 常无 常有 胸痛 剧烈 常无 常有 常无 常有 心包摩擦音 明显、出现早 有 常有 少有 少有 白细胞计数 正常或轻度增高 正常或轻度增高 明显增高 正常或轻度增高 正常或轻度增高 血培养 阴性 阴性 可阳性 阴性 阴性