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异常分娩 第一节 产力异常 第三节 胎 位 异 常 胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时正常胎位约占90%,而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位，有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，还有胎头高直位、前不均倾位等。胎产式异常的臀先露占3%-4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。  ??在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135o或90o，转成枕前位自然分娩。仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持持续性枕后位、枕横位。发病率为5%左右。 1.1 原因 ????1．骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。 ????2．胎头俯屈不良 ????3．子宫收缩乏力 ：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。4．头盆不称 头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。 1.2 诊断 ????1．临床表现： 枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。 ????2．腹部检查 ：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。 ????3．肛门检查或阴道检查： 盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上。 ????4．B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。 1.3 对母儿影响 ? 1．对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。 2．对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。 1.4 处理 骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。 ?1．第一产程(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。宫缩欠佳时，尽早静脉滴注缩宫素。 （2)活跃期:可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。若产程顺利多能经阴道分娩。试产过程出现胎儿窘迫征象，或产程无进展应行剖宫产术结束分娩。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。?2．第二产程 ：产程进展缓慢，初产妇己近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用。?3．第三产程 因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。 二 胎头高直位 ???? 胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直位。发病率国内文献报道为1.08％，国外资料报道为0.6％-1.6％。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位，又称枕骶位。 2.1 病因 头盆不称，骨盆入口平面狭窄，胎头大 腹壁松弛，胎膜早破，均可使胎头矢状 有可能被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位。 2.2 诊断 ????1．临床表现 ：胎头迟迟不衔接，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。?2．腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。?3．阴道检查： 因胎头位置高，肛查不易查清，此时应作阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。4．B型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。 2.3 处理 胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产 力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。 胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。 三 前不均倾位 ?枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位，其发病率约为0.39％—0.78％。常发生在骨盆倾斜度过大，腹壁松弛，悬垂腹时，因胎儿身体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，此时若合并头盆不称因素更易发生。 3.1 诊断 ????1．