護理一位腦瘤病人居家照護經驗.docVIP

PAGE - 題目：護理一位高自主性之腦瘤病人的居家照護經驗 著者：居家護理所-楊麗珍護理長 摘 要 腦膜瘤因不易根除，術後十五年之存活率在63~69﹪，且極易一再復發，復發後常造成患者多重身心功能之障礙如視聽、吞嚥咀嚼、說話、呼吸、運動失調及身體心像的改變等。本文是探討照顧一位腦瘤病人具有高自主性之居家護理經驗，個案39歲，大學畢業，育有3子，家庭幸福富裕。病前即為一自主性極高的職業婦女。居家照護期間自2001年3月5日至11月2日，筆者運用戈登（Gordon）11項健康評估後，確認其四項主要之照護問題為1.現存呼吸道清除功能失效2.吞嚥障礙3.活動無耐力4.身體心像紊亂。在照顧期間，個案對其身、心、靈的需求都能主動提問及收集資料，故筆者能充份與個案討論，提供相關資訊，並與之共同擬定照護計劃。個案對於病情進展很擔憂，但因具積極的學習精神、宗教信仰的力量及自我要求的意志力，藉著不斷復健、食療、及家人的支持與照顧，在收案二個月內，成功的移除氣切套管，體力增加，身體心像重新統整；在吞嚥訓練無法改善吞嚥功能後，個案接受PEG手術，提升生活品質及維護身體心像的完整。 在居家護理過程中，當為個案實施新措施或照護問題改變時，需給予額外的訪視及密集的電話訪問來進行功能評估及社會心理諮商，但在現行健保居家護理支付以每月兩次護理訪視為原則之規定，及工作單位成本考量下，使筆者另有財務考量之壓力。 關鍵詞：腦瘤（brain tumor）， 吞嚥困難（dysphagia），身體心像紊亂(body image disturbance) 前言 1982年起，我國十大死亡原因中，惡性腫瘤即居首位至今，而死亡率較十年前增加48.98﹪，據行政院衛生署統計1990-1999之間，腦瘤死亡率約佔全部癌症死因1.36﹪~1.78﹪（行政院衛生署，2000），歐美地區患腦瘤比例為一萬比一，我國亦相去不遠（劉，1997）；腦膜瘤極易一再復發而產生或殘留一些後遺症，此類病患的術後十五年存活率頗高，但其身心功能卻因一再的復發，而逐次下降。在其多次復發後，往往需要居家護理的照護。居家護理師可協助病人充分發揮其存留之身體功能，達到最佳之生活自我照護程度，維護及促進其生活品質，減輕家庭及社會的負擔。 文獻查證： 以下就腦膜瘤相關問題，包括疾病病程及症狀、吞嚥功能障礙之訓練、及身體心像紊亂之護理措施等作文獻之查證。 （一）腦膜瘤： 最常見的腦瘤是由腦細胞發生的神經膠細胞瘤，其次是為腦膜長出的腦膜瘤（本個案即屬此類）。雖腦膜瘤為中樞神經系統中最常見之良性腫瘤，但臨床上，時會出現復發情形，且即使在早期發現的情況下，也不易根除。手術後十五年之存活率在63~69﹪（Lindsay et al.,1986）。 腦瘤症狀分為四大類，包括：1.顱內壓增高之症狀（頭痛、嘔吐、視覺障礙）。2.癲癇發作（最早發生的症狀）3.局部神經機能缺陷，依不同位置產生不同障礙（如：病兆處於額葉，則會運動、心智、嗅覺及語言等障礙，頂葉則感覺、視覺、語言等障礙，顳葉病變產生視覺、語言、聽力等障礙，記憶、心智與人格改變、癲癇等）。4.全身性障礙（個案可因代謝機能或內分泌失調而引起生長、體型、機能異常）（陳，1997）。 （二）吞嚥功能障礙及處置 依其病變發生部位不同，而導致不同形態的吞嚥功能障礙〈古,2000）臨床上，對個案做吞嚥的簡單評估，依吞嚥之前、當時、之後是否嗆到三種情況判斷，可約略推測出那一個期別（口腔期、咽喉期、食道期）的吞嚥障礙。針對各個期別之吞嚥障礙，應設計不同的復健治療方法來改善個案吞嚥障礙（官,2000）。 依不同期別之吞嚥障礙所給予吞嚥訓練分述如下： （1）口腔準備期：製備軟質不需咀嚼易形成食團之食物，指導口腔周邊之肌肉運動（如：嘴唇、臉部、舌頭等）。頻率：每種動作每次3-5秒，重覆5遍，每天做4次。 (2)口腔期：除了加強口腔準備期的動作外，更須加強口腔的協調動作（如：發’ㄚ’、’一’、’ㄨ’等口型）。頻率：每種動作連續做5遍，每天做4次。 (3)咽部期：請個案練習吞口水，指導作「安全吞嚥法」。頻率：進食前半小時進行，每天做4次。 吞嚥訓練中，若需10秒以上才吞一口或吞食過程中大於10﹪發生嗆咽情形，則表示不能安全進食，需暫時使用鼻胃管等被動方式進食（長庚紀念醫院護理部、腦神經, 2000）。 （三）身體心像概念及護理措施 Helman（1995）認為身體心像包括個人對身體的外型、大小、重量、功能及結構的感受，以及這些部份對個人的重要性和意義；個體會試著去組織和整合這些部份，成為他身體經驗的一部份。Drench（1994）指出身體心像是自我概念的一部份，包括我們對身體的態度和經驗，也包括個體感覺自己是「陽剛氣的」或「女性化的」，身體力量等。其鑑定性特徵如下：（1）個體對自己身