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医疗质控精细化管理细则 一、“三基”理论与技能培训考核 （一）“三基”理论 （二）技能考核 二、医疗质量检查 （一）检查计划 1、每周安排2次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。 2、每周科室至少进行1次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。 3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制。 4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查。 （二）检查要求 1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。 2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。 3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。 4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。 （三）检查内容（附表见后） 1、病历质量 （1）完善检查、注重复查 （2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检查 （3）诊断与鉴别诊断检查 （4）病程记录 （5）三合理检查 2、科室质量控制组织及其活动情况 （1）质量控制小组是否健全 （2）活动计划及落实情况 （3）整改方案及措施 3、会诊检查 4、各种专项记录本检查 5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查 6、交接班情况检查 7、三基三严检查考核 8、终末质量控制 （1）病历归档时限检查 （2）出院病历质量检查 9、病种质量检查 （四）检查反馈 1、各种检查计划严格执行，责任到人。 2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。 3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。 三、人员与技术准入 由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。 （一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。由管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医向卫生申报，医负责联络和催促执业登记。申请开展技术提交以下有关材料：1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。审议、制定管理方案标准及检查评估办法。、召开全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷的原因及性质，并提出改进措施。～ 1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。 2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。 5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。 6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。 【病程记录】 1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。 2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。 3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。 4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。 5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。 6、检查结果异