医学医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范.pptVIP

核医学检查报告发出时间 放射性核素功能检查：肾图和甲状腺131I功能测定、化学发光法当日发出报告，放射免疫检查一般于测定后的第2天发出报告； 单光子发射型计算机断层显像（SPECT）：一般为检查结束后第2天发出报告； 正电子发射计算机断层显像（PET）：一般为检查结束后的第2天发出报告 * 超声科医学文书规范 * 超声科申请单 按“基本要求”填写。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类 填写相关的影像及检验检查结果 填写初步诊断意见。 * 超声科报告单 描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。 阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周围关系、描写重要的阴性表现。 发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：①超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；②占位性病变来源；③提示病变可能为良性或恶性。 必要时做脏器功能检查 复查病例一定要详细地前后对比 科学地提出诊断报告。 报告单由经治医师以上超声科医师签字。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 * 医学影像科医疗文书保管规范 按照卫生部关于病历保管的规定执行 电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本保管 打印病历按手写病历的管理规范必须打印成纸质版本进行管理 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、等医学影像信息）应当确保随时调阅、内容完整 * 常见的错误、缺陷 基本信息缺项：如病人年龄，申请科室 基本概念错误 - 不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“病 灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“肺 野内病灶，CT描写“低信号病灶” - 钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为胃 镜术语 * 常见的错误、缺陷 格式错误 - 年龄格式错误，未按“岁、月、天或出生年、月、日”的格式，特别是新生儿应该精确到“天 ” - 检查项目名称缺陷 病历保管不规范 - 报告单、申请单纸张、文字大小不一 - 打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名 - 图像不能随时调阅 * 常见的错误、缺陷 医疗程序错误 - 缺对比剂使用知情同意签名 - 碘过敏试验不规范 * 检验科的医疗文书规范 * 按“基本要求”填写，应填写标本性质和“检验目的” 检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。 各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本容器上。 正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医师应在申请单上注明。 检验申请单 * 检验报告单 血常规、尿常规检验如用自动分析仪器，需严格按《全国临床检验操作规程》操作 一般常规定性检验结果可用阴性（－），可疑（±）、阳性（＋）表示；如以阳性程度报告，可用1＋、2＋、3＋、和4＋，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告 免疫学检查（如HbsAg等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章（电脑打印者除外） 生化、放免、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。 本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检标本的结果。 * 检验报告时间 急诊检验：标本送到2小时内发出报告（或电话报告）。 常规临检、生化检验、免疫检验于当天下午3点半前发出报告。 * 输血科/血库医疗文书规范 * 输血科/血库申请单 按“基本要求”填写 先填写 《输血及血液制品治疗同意书》，再填写“临床输血申请单”，由申请医师和主治医师审核签字后送输血科/血库。 接受输血的患者，主管医师应于输血前送血型鉴定（ABO、RhD）和交叉配血试验。送检血标本必须核准后标记清楚 交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应在输血前3天以内抽取，急诊或抢救患者除外。 * 血型报告 按“基本要求”填写 凡输血患者必须做ABO和RhD血型鉴定（正、反定型）。急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外 RhD如为阴性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志 交叉配血试验按要求发报告，ABO血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告 交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内需接收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试验 * 注意事项 《输血及血液制品治疗同意书》和“临床输血申请单”中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。 配血合格后，由本病室医护人员到输血科/血库取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。 取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后不能再退回输血科/血库。 对有输血反应者，临床医师应及时与输血