《食品经营许可证》申请表和及他空白表样.docVIP

《食品经营许可证》申报材料 □　新发证（主体业态为食品销售） □　新发证（主体业态为餐饮服务和单位食堂） □已有餐饮或流通许可证变更、续证 企业名称： 制作资料时间： 年 月 日 目 录 资 料 名 称 页 码 《食品经营许可证》申请表和及他表样 《食品经营许可证《食品经营许可证》申请表 联系电话 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况表及身份证明复印件 姓 名 性　　别 民　　族 职　　务 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（负责人）声明（选择） □过去五年内，本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 □过去五年内，本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 □过去五年内，本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 法定代表人（负责人）签字： × × ×××× 年 × 月× 日 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全管理人员情况表及身份证明复印件 姓名 性别 民族 身份证号 职务 联系电话 食品安全管理人员声明（选择） □过去五年内，本人曾担任食品生产经营单位直接负责的主管人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 □过去五年内，本人曾担任食品经营单位食品安全管理人员，所在单位不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 □过去五年内，本人未曾担任过食品生产经营单位直接负责的主管人员或食品安全管理人员。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。 签字： × ×； × × ×××× 年 × 月× 日 （身份证件复印件粘贴处） 从事接触直接入口食品工作从业人员情况表及健康证复印件 序号 姓名 性别 民族 身份证号 联系电话 健康证编号 工种 健康证 发证单位 健康证明复印件粘贴处 委托书 兹委托　　　　　　　（委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 　　　 　　　（单位名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1．□　同意　□　不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2．□ 同意□ 不同意 修改自备材料中的填写错误； 3．□　同意　□　不同意 修改有关表格的填写错误； 4．□　同意　□　不同意 领取《食品经营许可证》和有关文书； 5．其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　 委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日 委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　 委托人签字或加盖公章： 年　　月　　日 （委托代理人身份证明复印件粘贴处） 开展食品及环节表面菌落总数、致病菌检验设施设备清单 序号 设备、设施名称 规格/型号 数量 自动售货设备有关信息表 设备型号 放置地点 备注 备注 1、联系方式：