重症患者的肠内及肠外营养支持课件.pptVIP

营养支持策略 急性呼吸衰竭应尽早营养支持，首选EN，并采取充分的措施避免反流和误吸的发生，必要时添加促胃肠动力药。 避免过度喂养，特别是过多的碳水化合物补充，将增加CO2的产生，增加呼吸商，加重呼吸负荷，致脱机困难。可适当增加NPC中脂肪的比例。 ARDS患者补充药理剂量的EPA、DHA（鱼油富含）以及抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少支气管肺泡灌洗液（BALF）内中性粒细胞数量，降低肺血管阻力与肺泡通透性，从而改善气体交换和肺功能，缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步的器官功能损伤。 急性肾损伤患者营养支持 肾脏排泄功能的急剧恶化和尿毒症发生，出现了多种代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量的代谢，体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并严重影响了营养的补充和迅速发生营养不良。 内分泌的改变，如胰岛素抵抗、儿茶酚胺分泌增加而生长激素与合成激素的分泌抑制、全身性炎症反应等，以及肾脏替代治疗导致的营养丢失。 以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr 升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高AKI 患者的存活率。 AKI营养支持策略（1） 接受肾脏替代治疗的AKI 患者，其营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，但对于未接受肾脏替代治疗的AKI 患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡。 氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素（VitC、B）可被CRRT 清除，胆固醇、甘油三酯和脂溶性维生素不易被CRRT清除。因此CRRT 患者需额外补充氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素，具体补充剂量与CRRT 剂量和患者基础营养状况密切相关。 AKI营养支持策略（2） AKI 患者常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗、糖异生增加，且对糖负荷的负反馈作用不敏感，应注意血糖的控制，尤其是合并糖尿病的患者。 AKI 患者的脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。 电解质紊乱主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。 AKI营养支持策略（3） 水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。维生素B1 和B6 的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但维生素C 过量补充可能导致继发性草酸盐病。 除了维生素K 以外，脂溶性维生素常常缺乏，尤维生素D 因肾脏羟化作用下降而更为明显。 微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用，但AKI 患者微量元素代谢与补充量的研究较少。有试验证实CVVH 超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等，所以在进行肾替代治疗过程中亦需要适当补充上述微量元素。 Thanks！ * * * * * 肠内营养治疗的途径（1） 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径（2） 胃造口螺旋型空肠管 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者 无误吸风险 有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险 有误吸风险 优化肠内营养应用措施（1） （1）重症患者EN 时宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定。 （2）对于反流、误吸高风险的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应用胃肠促动力药物；胃内喂养与空肠内喂养对EN 并发症及肠道耐受性的影响研究显示，经空肠EN 与经胃EN 相比，前者仅在胃肠道不耐受以及较早达到目标喂养方面优于经胃喂养。 （3）肠内营养输注期间保持上胸部抬高≥30°的体位。 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。 优化肠内营养应用措施（2） （4）监测胃残余量（q4-6h）：胃残留量被广泛用于评价肠内营养期间胃的排空状况，但对于残留量多少