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三级医院评审制度目录 第一章 坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1. 对口支援实行院长责任制管理，制定实施方案、组织机构、 年度工作计划。（★重点）完成 2. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划。参与支援下级 医院服务纳入各级人员晋升考评内容（完成）。 3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和实 施方案、工作计划。 4.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一 年”的明确规定，有人员服务登记记录。 5. 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作 流程；急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程；医院急诊护 士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患 者转接及工作记录。有多部门、多科室的协调机制，保障多 发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。有“绿色通道”病情 分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程 畅通，并有妥善处理如下患者的工作 流程：（急诊科） （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔 离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外 等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 6. 双向转诊制度与相关服务流程。 四、应急管理（★重点） 7.政府各类应急预案学习相关印证资料。明确应对突发事件 中应发挥的功能和承担的任务。 8. 完备的应急响应机制，各类应急预案、组织机构、工作 流程。（有） 9.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应 指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。有主管职能 部门负责日常应急管理工作。有各部门、各科室负责人在应 急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确 职责和流程。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关 人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 10. 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进 行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 11. 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急 素质和医院的整体应急能力。有安全知识及应急技能培训及 考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能和能力的培训（记录），组织考核（记 录）。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开 展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 12. 停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（明确应急 供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主 要场所应急用电。配备充分的应急设施，如各个病区都设臵 有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。） 13. 应急物资和设备的储备计划。应急物资和设备的管理制 度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的 使用登记。 五、临床医学教育 14. 支持教学规划，资金投入和保障制度。专门部门和专职 人员负责教学管理工作。相应专业教研组或办公室，有专 （兼）职教师。年度培养本科生及以上的专业、数量等相关 资料。 15. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方 案，提供相应培训条件及资金支持。 16. 有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规 划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有专门部门和专 人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 17. 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水 平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有指 定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。有年度 下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 六、科研及其成果推广 18. 有科研工作管理制度。有鼓励医务人员参与科研工作的 具体措施。有科研经费支持及相应的科研条件与设施。有专 门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。 19. 有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成 果的相关资料。在评审期内科研课题立项（主持人为本单 位）。三级乙等医院：1 类：部、省级项目≥1 项， 2 类：厅、 市级项目。有将研究成果转化实践应用的激励政策。十年内 医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化 实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 20. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试 行）》的要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿 色通道要求。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需 要。2.急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症 抢救技能，具备独立抢救工作能力。 21. （★重点）有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流 非急危重症患者。落实首诊负责制，急危重症患者实行“先 抢救、后付费”。