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胰腺癌（carcinoma of pancreas） 概念 胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率上升趋势，恶性度高、发展快、预后差。临床表现：腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄45-65岁最多见，男女之比1.58：1。 流行病学 呈增加趋势，与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关。各国都明显上升；我国上海1995年比1963年增至7.5倍。居恶性肿瘤的第6-7位，早期诊断困难治疗效果不理想，死亡率高，各国统计5年生存率仅2-10%。 病因和发病机制 长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。也能与内分泌有关，某些化学物质如F-萘酸胺、联苯胺等可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与遗传因素也似有一定关系。 分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌发生中起作用，如90%的胰腺癌可有K-ras 基因第12号密码子的点突变。 病理 发生于胰腺的任何部位，胰头癌占60%，胰体尾癌占20%，弥漫性的约占10%，还有少数部位不明。 起源于腺管上皮的导管细胞癌占90%以上，为白色多纤维易产生粘连的硬癌；少数起源于腺泡细胞的腺泡细胞癌，质地较软，易出血、坏死，又称髓样癌。黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少。 发展较快，因血管丰富、淋巴丰富、腺泡无包膜，容易发生早期转移；方式有1,直接蔓延2.淋巴转移3.血性转移4.沿神经鞘转移四种。确诊时已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；血循环转移至肝、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。 临床表现 （一）症状 1.腹痛 典型的腹痛1）位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌偏左2）常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉、止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾3）夜间和（或）仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻4）腹痛剧烈者常有持续性腰背部剧痛。 2.体重减轻 90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。 3.黄疸 90%出现黄疸、肝外阻塞性黄疸，持续性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色，黄疸的原因是 1）胰头癌压迫或浸润胆总管2）胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。 4.其他症状 食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿物阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。恶心、呕吐、腹胀。腹泻，晚期脂肪泻。上消化道出血由于侵及胃十二指肠所致。低热，精神忧郁、焦虑、个性改变、血栓性静脉炎。 （二）体征 消瘦、上腹压痛和黄疸。胆汁淤积肝大，质硬、表面光滑。可扪及无压痛、表面光滑并可移动的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰头癌的重要体征。 上腹部触及肿物，呈结节状或硬块、肿块可能是肿瘤或转移的淋巴结。较深不活动。压迫脾动脉或主动脉在左上腹部或脐周围听到血管杂音。腹水晚期表现。锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。 实验室检查和其他检查 一．血液、尿、粪检查 黄疸时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。血清碱性磷酸酶、G黄疸时血清胆红素升高GT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白、血清核糖核酸、5、核苷酸酶等可增高。胰管阻塞血清淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿。重度黄疸尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便可黄疸时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。血清碱性磷酸酶、GGT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白、血清核糖核酸、5、核苷酸酶等可增高。胰管阻塞血清淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿呈灰白色，粪胆原减少或消失。粪中有脂肪滴是吸收不良所致。缩胆囊素胰酶泌素（CCK-PZ）和胰泌素实验，十二指肠引流液的淀粉酶值和碳酸氢盐浓度均显著减低。 二．肿瘤标记物检测 为筛选无症状的早期患者，胰腺癌肿瘤标记物的研究近年有较大的进展。糖抗原（CA199）联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性。粪便、血液、胰液中突变K-ras基因检测是新的辅助性检查手段 三．影像学检查 1.B型超声显像 晚期胰腺癌的阳性率可达90%，可显示＞ 2cm的胰腺肿瘤。 2.X线钡餐造影 可间接反映癌位置、大小及胃肠受压情况，胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内存呈反“3”形等征象。如用十二指肠低张造影更满意。 3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 除能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润情况外，插管造影主要显示：胰胆管受压以