急性脑卒中规范化治疗.pptVIP

急性缺血性脑卒中的急诊规范化治疗 绍兴市人民医院急诊科 丁国娟 脑卒中的识别 症状突然发生。 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜。 说话不清或理解语言困难。 双眼向一侧凝视。 一侧或双眼视力丧失或模糊。 视物旋转或平衡障碍。 既往少见的严重头痛、呕吐。 上述症状伴意识障碍或抽搐。 脑卒中的识别 当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中。 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性。 急诊评估和必要的急救处理 生命体征评估：气道、呼吸、循环 吸氧、心电血压监护 测定即刻血糖 建立静脉通道：常规用NS，低血糖者例外 抽取血标本：血常规、血型、凝血谱、电解质、心肌酶谱、肾功能，必要时包括血气分析、肝功能等 急诊评估和必要的急救处理 询问病史 体格检查 脑卒中量表评估病情严重程度 体格检查 一般体检：生命体征、心、肺、腹部、注意皮肤粘膜、呕吐物颜色等。 神经系统检查：瞳孔 、角膜反射、颜面部是否对称、痛觉反应、肢体位置及有无自主活动、脑膜刺激征、病理反射等。 Glasgow评定量表 脑卒中量表 特殊检查 头颅CT 心电图 诊断依据 急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状和体征持续24小时以上 排除非血管性脑血管病变 脑CT或MRI排除出血病灶和其他病变 诊断流程 是否为脑卒中，注意发病形式、发病时间，排除非血管性疾病（脑外伤、中毒、癫痫后状态、颅内占位、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器疾病导致脑部病变） 是否为缺血性卒中，头颅CT或MRI排除出血性脑卒中 脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估 能否进行溶栓治疗，发病时间是否在4.5或6h内（核对溶栓治疗适应症和禁忌症） 病因分型 病因分型 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型 急诊处理流程 治疗：基本生命支持 气道和呼吸 确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。 呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 心脏功能 脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图 有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。 血压调控 脑血管病合并高血压的处理原则 积极平稳控制过高的血压。 防止降血压过低、过快。 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中 缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。 个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。 维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。 在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。 血压控制 准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压100mm Hg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mm Hg或舒张压≥100mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 需紧急处理的情况 严重高颅压 上消化道出血 癫痫 血糖异常 发热等 颅内压增高 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素：激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘 确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇，也可用甘油果糖、速尿。 不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。 上消化道出血 上消化道出血一般发生在脑血管病的急性期，有的发生在发病后数小时内。 表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便 处理： 胃内灌洗 制酸止血药物应用 防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量 输新鲜全血或红细胞成分输血(血红蛋白低于70g/L，红细胞压积小于30%，心率大于120次/分钟，收缩压低于90mmHg) 继发癫痫 脑卒中发病2～3个月后再发生的癫痫诊断为脑卒中引起的继发性癫痫，其发生率为7%～14%；脑卒中急性期的癫痫发作称为痫性发作。 对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、