药剂科质量安管理与持续改进评价标准.docVIP

药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、依法执业（15） 5 1、在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 （1）缺法规文件 0.5 　 （2）工作人员对相关法律法规内容不了解 0.5 　 （3）缺落实法律法规的重点措施 1 　 （4）缺效果评定与改进措施记录 1 　 （5）缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 1 　 （6）“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 1 　 7 2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用，讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序 （1）药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录 1 　 （2）药事委员会活动内容不符合职责要求 1.5 　 （3）未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预 1 　 （4）药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行 1.5 　 （5）未建立新药申请制度与程序或未得到落实 1 　 （6）药事委员会成员对申请新药程序不了解 1 　 3 3、药学部主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况 （1）药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作 1.5 　 （2）未对药事管理工作提出意见和整改措施 1.5 　 二、服务与安全（20） 10 1、门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患者服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100% （1）无文明服务规范及用语或工作人员未落实 2 　 （2）无合理用药宣教设施 2 　 （3）缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务 2 　 （4）未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要 2 　 （5）门诊处方复核率、合格率达不到100% 2 　 4 2、急诊：急诊药房应提供全天侯的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 （1）无“急诊用药目录” 1 　 （2）药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足 2 　 （3）未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练 1 　 6 3、住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作，并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理 （1）药品供应不能满足临床需要 4 　 （2）未实行单剂量配发药品 1 　 （3）未建立静脉药物配制中心 1 　 三、药品质量监控（25） 12 1、建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施，有药品监控制度的设施，设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进，医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 （1）缺质量管理与持续改进方案 2 　 （2）未成立质量监控组织 2 　 （3）缺药品质量检测的工作记录和检验记录 2 　 （4）无发现质量问题时处理的应急措施 2 　 （5）质量管理工作未体现持续改进 2 　 （6）科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 2 　 10 2、药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序，要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期，淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行，有对处方的审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，药品调配差错按规定程序及时报告 （1）药品未分类定位储存 2 　 （2）