南京级新型研发机构备案申报书.DOC

附件1 南京市新型研发机构备案申报书 机构名称（盖章）： 推荐部门（盖章）： 申请时间： 南京市科学技术委员会 二○一八年制 一、机构基本信息 申报单位名称 成立日期 　 年　月　日 注册资金 统一社会信用代码 机构性质 （单选）□企业 □事业单位 □民办非企业 技术领域 （只能填写大写字母，最多填写三项）A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D.网络与通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药 H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K.医疗器械 L.医疗卫生 M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他 研发类型 （只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研究 B.应用研究 C.试验发展 D.技术孵化 E.技术服务 F.企业孵化 法定代表人/ 单位负责人 姓 名 职 务 身份证号 联系人注1 姓 名 职 务 手 机 电 话 QQ 微 信 单位通信地址 邮 编 人员情况 总人数 人 其中研发人员数注2 人 高级职称 人 博士 学历 人 获得省级以上资助人才 人 基础条件情况 仪器设备原价总值注3 万元 办公和科研场所面积注4 平方米 万元以上仪器设备数 台套 上年度机构财务情况注5 (2017年1月1日前注册成立的机构填写) 机构总收入 万元 其中研发等科技服务收入注6 万元 研发等科技服务收入占总收入比例 % 股权投资收益 万元 股权投资收益收入占总收入比例 % 研发支出总经费 万元 研发支出总经费占营业收入比例 % 成立至今机构财务情况注7 (2017年1月1日后注册成立的机构填写) 机构总收入 万元 其中研发等科技服务收入 万元 研发等科技服务收入占总收入比例 % 股权投资收益 万元 股权投资收益收入占总收入比例 % 研发支出总经费 万元 研发支出总经费占营业收入比例 % 专利情况注8 上年度专利申请数 件 其中 发明专利数 件 PCT专利数 件 上年度专利授权数 件 其中 发明专利数 件 PCT专利数 件 标准情况 制定标准 件 其中国家标准 件 孵化、引进企业情况注9 在宁孵化企业数 家 孵化企业上年度主营业务收入 万元 引进企业数 家 引进企业上年度主营业务收入 万元 二、机构创新活动情况 1.机构简介（包括建设模式、组织架构、股权结构、人才队伍、产学研合作平台、社会影响力等）。 2.研发服务与成果转化情况（包括掌握产业共性或关键技术情况、研发服务与成果转化成效、做法及典型案例等，其中典型案例不少于2个）。 3.孵化、引进企业情况（包括孵化、引进企业的方式、成效等）。 4.体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机制、服务模式等）。 5.社会信用情况（介绍机构的社会信誉情况，近两年是否有诉讼情况，判处结果等）。 三、有关附件 1.有关共建协议； 2.法人证书或其授权证明、营业执照或组织机构代码证、人才团队持股情况； 3.上年度财务报表； 4.开展服务的证明材料； 5.孵化和引进企业的证明材料； 6.其他需要说明的材料等。 申报单位信用承诺书 本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条件。承诺所提供申报资料真实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。 本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任： 1．取消申报审核资格； 2．撤销并收回市拨经费； 3．记入不良信用记录，接受相应处理； 4．其它相关法律责任等。 经办人（签字）： 法人代表（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 主管部门信用承诺书 按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下： 1．该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求； 2．本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为； 3．如有失实或失信、违规行为，本部门将追究相关人员责任，承担相关责任。 经办人（签字）： 负责人（签字）： 单位（公章）：