烧伤护理查房课件_1.pptVIP

烧伤护理查房 患者，李永容，女，38岁，因‘烧伤致头面部、颈部及双手腕伴疼痛1小时’于2012年2月13日18：00由普外科入我科，神志清楚，急性痛苦病容，查T37C、R16,P100次/分，BP185/135mmhg,SPO299%，带入气管插管一颗接氧气4/分吸入，通畅，左手背带入静脉留置针一颗接0.9%NS500通畅，带入尿管一颗，尿色黄清，面部见约3%烧伤创面，创面红润，见大量渗液，上下眼睑水肿明显，双眼不能睁开，口腔水肿，见渗出液溢出，颈部水肿，颈部见面积约1%烧伤面，创面红润并见大量渗液，入科后立即床旁心电监护，抽动脉查血气分析一次，樊正江医师在床旁行右锁骨下深静脉置管术，内置15cm，接输液通畅，查静脉血结果提示：WBC（白细胞）：16.8/l,RBC(红细胞）：4.33/L,HGB(血红蛋白浓度）：127g/l,PLT(血小板数目）：258/L, 诊断：1.呼吸道烧伤：喉头水肿 2：头面部3%浅II烧伤 3：双腕部1%浅II烧伤 4：颈部1%浅II烧伤 5：原发性高血压 根据以上护理评估提出以下护理诊断1：有窒息的危险 与头面部呼吸道等部位烧伤有关2：皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关3：体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关4：有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关5：组织灌注量不足 与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关6：营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关7：自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 护理措施 1：保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。 （2）：吸氧，氧浓度一般不超过40% （3）：严格掌握并观察记录输液量及速度 （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13—15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液排除，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。 2：补充液体 ，维持有效循环（1）：一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（3）：做好中心静脉置管的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅。 3：创面的护理（1）抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。(2)保持敷料的清洁和干燥。（3）定时翻身，每2h翻身一次。（4）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（5）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液。（6）适当约束肢体，防止无意抓伤。（7）创面不应覆盖任何敷料或被单。 感染的护理 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间 2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染 4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作 加强心理护理： （1）护士善于识别患者住院期间的应急源。 （2）多关心鼓励病人，提高适应能力，纠正患者的不良反应。 营养支持护理： 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为集体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加集体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养该患者同时进行肠外营养补充。 并发症的观察和护理 1：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。 2：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。 * * 目前治疗： 1：头孢他啶、奥硝唑静滴，一日两次，抗感染。 2：泮托拉唑制酸，保护胃黏膜。 3：硝普钠微泵泵入，据血压调节泵入速度。 4：加强营养。 5：氨溴索30mg每日两次雾化吸入，稀释痰液。 率