急性梗阻性化脓性课件.pptVIP

3并发症的观察合预防 （1） 黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般于术后3-5日减退，若术前有较重的肝功能损害、胆管狭窄或术中损伤胆管，术后黄疸时间较长。护理应注意：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医师，并遵医嘱肌注维生素K,将病人指甲剪短，防止因黄疸所致皮肤搔痒时抓破皮肤。 以温水擦洗皮肤，保持清洁。 （2） 出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即以医师联系，并立即配合医师进行抢救。 （3） 胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。注意观 察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，应立即与医师联系协助处理。长期大量胆漏者，遵遗嘱及时补充水电质，以维持平衡。长期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。 （4） 稳定情绪：鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量。 【护理评价】 （一）病人对疼痛的缓解是否满意，有无疼痛的症状和体征。 （二）体温是否正常。 （三）水、电解质、酸碱平衡紊乱是否得到纠正。 （四）营养状况是否改善，体重是否增加或得到控制。 （五）切口和引流管口有无感染，血象是否正常。 （六）病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理。 （七）并发症是否得到预防、及时发现和处理。 * 急性梗阻性化农性管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）。 【病因】常见原因是胆道结石，其次为蜖虫、胆管狭窄或胆管壶腹部的肿瘤等。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、厌氧菌等；可为单一细菌感染，也可为两种以上细菌混合性感染。 【病理】胆管完全梗阻后引起(1):梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血，水肿、增厚、粘膜糜烂，形成溃疡；(2):肝脏充血、肿大、肝细胞肿胀、变性，肝内胆小管内胆汁淤积。(3):继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁；胆道内压力升高，当升高至1.96kpa(20cmH2o)时，胆管内细菌和毒素可渗出至腹腔淋巴管；超过3.92kpa(40cmH2o)时。胆管内细菌和病毒素即可逆行入肝窦，造成肝急性 化脓性感染、肝细胞坏死、并发多发生性胆源性细菌性肝脓肿。胆小管破裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出血，少数病人的脓性胆汁穿越破碎的胆细胞进入胆静脉，再进入肺内，导致肺内发生胆沙性血栓。大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。 【临床表现】病人多有胆道感染疾病史或胆道手术史，起病急骤，病情进展快，并发症凶险，临床表现具有一般胆道感染的charcot三联症外，还有血压降低，中枢神经受抑制的表现，故称为Reynolds五联症。 病人为突发性剑突下或右上腹胀或绞痛，继之寒战高热伴恶心、呕吐。 若病情继续发展，多数病人会出现明显黄疸，但若为一侧肝内胆管梗阻，可不出现黄疸，近半数病人很快出现神经系统症状，如神志淡漠，烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，严重者可在短时间内出现代谢性中毒，感染性休克的表现，体格检查可见急性病容，神志改变，全身发绀，体温持续升高至39---40°C以上，呈弛张热，出冷汗， 脉搏细速，可达到120次/分以上、血压下降，腹部触诊可有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊糜烂，胆区有击痛，Murphy征阳性。若不及时救治可导致死亡。 【诊断要点】 一、典型的Reynolds五联征。 二、血常规 白细胞计数升高，大于20×109/L,中粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低，凝酶时间延长。 三、影像学检查 B超、CT和MRI检查有助明确梗阻部位、原因和程度。 【处理原则】紧急手术抢救人生命。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的，通常采用胆总管切开减压，取石、T管引流术。亦可经非手术置管减压引流，方法包括，胆囊穿刺置管术、PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobili-ary drainage,ENAD）等，在准备手术的同时，必须1、全身支持治疗，积极抗休克，补充血容量， 改善微循环，纠正代谢性酸中毒，必要时使用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药