冠状动脉粥样硬化性心脏病课件_9.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念 是冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。是动脉粥样硬化导致器官病变的常见类型，在我国发病率呈逐年上升趋势。 二、临床分型 (一)无症状型冠心病(隐匿型冠心病) (二)心绞痛型冠心病 (三)心肌梗死型冠心病 (四)缺血性心肌病型冠心病 (五)猝死型冠心病 急性冠状动脉综合征 是由于不稳定斑块破裂、出血和血栓形成引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。 心 绞 痛 angina pectoris 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。病因主要为冠心病所致，其次主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等亦可引起。 一、发病机制 当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要，引起心肌急性暂时缺氧，即产生心绞痛。 产生疼痛的直接因素，可能是缺血缺氧时心肌内积聚的代谢产物，刺激心脏自主神经传入纤维，经胸1-5交感神经节和相应脊髓段，传致大脑产生疼痛。 二、病理 冠脉造影显示75%以上的患者有一支以上冠脉主支显著狭窄。约15%患者无冠脉狭窄，可能与冠脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧化离解异常、交感神经过度兴奋等有关。 心绞痛发作时，可有左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。 三、临床表现 (一)症状 以发作性胸痛为 主要临床表现 疼痛特点：部位、性质、 持续时间、诱因、缓解 (二)体征 心绞痛发作时可 有：心率增块、血压升 高、焦滤、出汗、心尖区可闻及S4或S3及SM 四、实验室检查 (一)心电图检查 1、平静心电图 2、心绞痛发作时心电图 缺血性ST段移位：ST压低≥0.1mv T波改变:T波倒置;发作时原倒置T波变直立 3、心电图负荷试验 ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续2分为阳性。 4、心电图连续监测 心电图中显示缺血性ST-T改变而当时无心绞痛时称为无痛性心绞痛 (二)冠状动脉造影 适应症：①明确诊断；②指导治疗，为进一步考虑,介入治疗或旁路移植术提供依据。 (三)放射性核素检查 1、201TI心肌显象及负荷试验 2、放射性核素心腔造影 (四)超声心动图 五、诊断和鉴别诊断 (一)心绞痛分型 1、劳累性心绞痛 (1)稳定型心绞痛 (2)初发型心绞痛 (3)恶化性心绞痛 2、自发性心绞痛 (1)卧位型心绞痛 (2)变异型心绞痛 (3)急性冠状动脉功能不全 (4)梗死后心绞痛 3、混合性心绞痛 (二)心绞痛严重度分级 Ⅰ级：日常活动时无症状 Ⅱ级：日常活动稍受限 Ⅲ级：日常活动明显受限 Ⅳ级：一切体力活动，静息时均可发生心绞痛。 (三)心绞痛的鉴别诊断 1、心脏神经管能症 2、急性心肌梗死 3、其它疾病引起的心绞痛 4、肋间神经痛 5、 不典型疼痛 还需与食管、纵隔病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等鉴别。 五、防治 (一)发作时的治疗 1、休息 2、药物治疗 (1)硝酸甘油 0.3~0.6mg舌下含化 (2)硝酸异山梨酯 5~10mg舌下含化 (3)亚硝酸异戊酯 0.2ml/安瓿，帕包击碎吸入。 在应用上述药物同时，可考虑用镇静剂。 (二)缓解期的治疗 1、一般治疗：避免诱发因素，调节饮食，禁烟酒，保持适当体力活动，注意劳逸结合。 2、药物治疗 (1)硝酸酯制剂，以选长效硝酸甘油制剂为主。 (2)β阻滞剂，从小剂量开始逐渐加量。 常用制剂：阿替洛尔 12.5~50mg Bid/d 美托洛尔 25~75mg Bid/d 比索洛尔 2.5~5mg g.d/d (3)钙通道阻滞剂 变异型心绞痛首选 常用制剂：维那帕米 80mg tid/d