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大连拆除环境卫生设施
大连市关闭、闲置、拆除环境卫生设施或
改变其使用性质审批申请表
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大连市城市建设管理局制
申 请 须 知
１、本申请书一式三份，由申请单位详细填写；字迹要清楚、工整，内容要完整、真实。
２、申请单位委托他人申请的，必须出具委托书，并注明委托代理的权限、时间等事项。
３、申请单位应按时派员参加现场审核，并积极配合。
４、申请单位提供申报资料，应准确、真实、完整。
申请单位 申请单位 申请单位（盖章） 单位地址 法人代表 联系电话 联系人 联系地址 申请事项 申请类别 关闭（ ）闲置（ ）拆除（ ）改变使用性质（ ）
迁移（ ）占用（ ） 批准机关 批准文号 设施规模 建筑面积 占地面积 设施名称 地 点 关占时间 是否安置 送审文件、图纸清单：
位置详图：
↑N
承办人意见
承办人签字： 年 月 日 承办科室意见
负责人签字： 年 月 日 处长意见
处长签字： 年 月 日 窗口意见
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