综合内新护理常规.docVIP

肺炎的护理常规 文件种类 护理管理 文件名称 肺炎的护理常规 制定科室 综合内科病房 制定时间 2013-07-01 修订时间（次数） 2014-06-01（1） 护理诊断： 气体交换受损 【相关因素】 与气道内粘液的堆积、肺部感染、通气/血流比例失调有关。 【护理措施】 1.监测病人生命体征，尤其注意观察呼吸的节律、频率、有无呼吸困难、紫绀等； 2.采取有利于呼吸的体位：半卧位或高枕卧位； 3.给予持续低流量氧气吸入，流量1~2L/min，注意监测氧疗效果； 4.指导病人进行有效咳嗽，如翻身、扣背，鼓励病人深呼吸后，咳嗽、咯痰，以利痰液排除； 5.遵医嘱给予雾化吸入每日4次，每次15~20分钟； 6.指导病人正确地留取痰标本，以选择敏感的抗生素； 7.保持病室空气清新，通风换气，温、湿度适宜。 2. 疼痛 【相关因素】 与炎症累及胸膜、高热的代谢产物在体内堆积有关。 【护理措施】 1.采取有效地抗炎措施，遵医嘱适当地应用镇咳、祛痰剂； 2.协助采取舒适的体位； 3.指导病人采取放松疗法，如缓慢深呼吸，使肌肉放松； 4.咳嗽、胸痛剧烈时，遵医嘱应用止痛剂，以促进有效咳嗽和排痰。 3. 体温过高 【相关因素】 与感染有关。 【护理措施】 1.严密监测体温变化，并记录； 2.体温超过39.0℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷、酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果； 3.对体温的变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪； 4.卧床休息，限制活动量； 5.保持室内空气清新，温、湿度适宜； 6.指导病人多饮水，进清淡易消化、高热量、营养丰富的流食或半流食； 7.出汗后及时更换被服，并注意保暖； 8.给予口腔护理，每日2~4次，经常漱口，口唇干燥涂护唇油保护。 4. 潜在并发症：感染性休克 【相关因素】 与严重的败血症或毒血症有关。 【护理措施】 1.密切监测生命体征及意识状况； 2.绝对卧床休息，协助生活护理； 3.注意保暖； 4.保证有效吸氧，根据血气分析结果及血氧饱和度情况调节给氧流量； 5.建立静脉通道，保证各种抢救药物的及时应用； 6.准确记录24小时液体出入量，必要时测每小时尿量和尿比重 健康教育 1．注意天气变化，避免感冒。 2．纠正不良生活习惯、戒烟 3．长期卧床病人，要做好翻身、叩背，促进呼吸道分泌物排出。 4、定期复查。 支气管扩张的护理常规 文件种类 护理管理 文件名称 支气管扩张的护理常规 制定科室 综合内科病房 制定时间 2013-07-01 修订时间（次数） 2014-06-01（1） 护理诊断：。 清理呼吸道无效 【相关因素】 与支气管感染、阻塞或分泌物增多、粘稠，咳痰无力、疲乏有关。 【护理措施】 1.指导病人采取合适的体位引流； 2.痰液粘稠者，如无心、肾疾病，嘱其多饮水，每日2500~3000ml； 3.保持病室内空气清新，温、湿度适宜； 4.指导病人有效地咳嗽； 5.鼓励病人下床活动，以增加肺部运动，有利于痰液排出； 6.遵医嘱给予雾化吸入，每日4次，每次15~20分钟，以稀释痰液； 7.有计划安排治疗、休息。 2. 气体交换受损 【相关因素】 支气管腔扩张变形致分泌物潴留有关。 【护理措施】 1.有效吸氧，流量为2~3L/min； 2.采取有利于呼吸的半卧位或高枕卧位； 3.保持呼吸道通畅，鼓励有效咯痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰； 4.鼓励病人自觉地使用呼吸技术（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）以增加肺活量； 5.根据病人的耐受程度适当地进行活动，以增加肺活量，保持肺功能； 6.戒烟、酒，以减少对肺部的刺激； 7.保持病室空气清新，通风换气，温、湿度适宜。 3. 恐惧 【相关因素】 与咯血、对进一步的检查及其结果感到不安有关。 【护理措施】 1.加强巡视，针对产生恐惧的原因，进行恰当的解释； 2.介绍有关疾病的治疗经验，解除病人的思想顾虑； 3.各项检查治疗前，做好指导工作，取得病人的配合； 4.向咯血的病人讲解休息的必要性及发生咯血时的应对措施； 5.消除咯血后的不良刺激，及时更换污染的被服，倾倒容器中的血液； 6.使用放松疗法，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等； 7.对病人的配合给予及时的鼓励，以增强信心； 8.关心、体贴病人，提供良好的生活护理。 4. 潜在并发症：窒息 【相关因素】 与咯血、呼吸道分泌物排出困难有关。 【护理措施】 1.备好抢救物品，如氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰装置、止血药、呼吸兴奋剂等； 2.密切观察呼吸运动、意识状态、紫绀等变化，每1~2小时测血压、脉搏、呼吸1次，并记录； 3.指导病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咯出，既不能太用力也不要屏住呼吸； 4.嘱少量咯血病人卧床休息，大咯血者绝对卧床休息，取侧卧