醛固酮在心力衰竭过程中作用 及醛固酮受体拮抗剂应用.pptVIP

醛固酮在心力衰竭过程中的作用 及醛固酮受体拮抗剂的应用 心力衰竭（Heart Failure） 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 病例一 主诉：反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。 病史：患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗。自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年一次。 4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。在医院查超声心动图示心功能不全。 胸片：符合风心病改变。 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒张功能减低。 诊断：全心衰竭 给予氨酰心安6.25mg/d 地高辛0.25mg/d 安体舒通20mg/d 治疗后症状缓解 RAAS在心力衰竭发生过程中的作用 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 醛固酮逃逸（Aldosterone Escape） 应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗剂的患者，并不能完全阻断醛固酮的生成，反而使醛固酮水平反弹性升高，其在心力衰竭患者血浆水平可达正常20倍。 在心衰患者体内，醛固酮合成升高而肝脏清除减少。 除了肾上腺皮质之外，心肌细胞、血管内皮细胞、间质细胞和平滑肌细胞也可以局部合成醛固酮，并且不依赖血管紧张素的调节。 醛固酮在心力衰竭过程中的危害 作用于远曲小管和集合管的醛固酮受体，增加钠、钾通道和钠-钾-ATP酶活性，促进肾脏保钠排钾，引起水钠潴留和低钾、低镁血症。增加心肌负荷和心电不稳定性，导致冠脉痉挛、心律失常。 促进心肌和心血管的重构。 醛固酮分子作用机制 染色体依赖途径 非染色体依赖途径 醛固酮引起心血管重构的机制 使内皮功能失调 对血管紧张素Ⅱ的正反馈作用 影响心肌细胞Ca离子电流 使基质金属蛋白酶(MMPs)活性增加 对细胞因子的影响 醛固酮使内皮功能失调 醛固酮能促使心室成纤维细胞分泌内皮素（ET），明显增加心室成纤维细胞内和其培养液中的ET含量。 此外,醛固酮可增加ET受体的数目，后者反过来导致胶原合成的上调。 醛固酮可使内皮NO生物活性降低,促使血管平滑肌收缩及血管壁和心肌间质纤维化。 对血管紧张素Ⅱ的正反馈作用 Ang Ⅱ和醛固酮都具有很强的致心肌纤维化效应。 一方面Ang Ⅱ 可以通过作用与血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1）结合，受体刺激醛固酮合成。 另一方面醛固酮使心肌AT1 受体增加，加强了心肌Ang Ⅱ的致纤维化效应。 影响心肌细胞Ca离子电流 醛固酮能使心肌细胞钙电流增加。 钙离子可能通过促进心肌成纤维细胞胶原转变和细胞生长来调节纤维组织的生成，导致心肌肥大纤维化。 使基质金属蛋白酶(MMPs)活性增加 醛固酮可增加基质金属蛋白酶(MMPs)活性，MMPs(如MMP-2，MMP-9)可降解细胞外基质, 心肌MMPs 和其组织抑制剂( TIMPs)之间的失衡导致胶原沉积，不良基质重构和反应性间质纤维化。 对细胞因子的影响 转化生长因子β1 ( TGF2β1 ) 、活性氧(ROS) 、COX-2等也可能在醛固酮介导心血管重构中发挥了作用，但机制尚不清楚。 醛固酮受体拮抗剂的作用机制和临床应用 醛固酮受体拮抗剂是通过改善心肌和心血管重塑，降低血压，增强利尿作用来治疗心力衰竭，降低患者死亡率的。 螺内酯（Spironolactone） 伊普利酮（Eplerenone ） 螺内酯（Spironolactone） 又名安体舒通 螺内酯疗效评估随机研究（randomize aldacton evaluation study, RALES） 研究显示, 螺内酯组的病死率降低30%,与心功能恶化相关的住院率下降35%，此外螺内酯组的心功能亦明显改善 降低病死率和住院率的机制之一就是降低心肌胶原含量 伊普利酮（Eplerenone ） 第一种选择性的醛固酮受体拮抗剂，可特异性阻断醛固酮受体 依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭有效性和生存率研究（Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study，EPHESUS） EPHESUS试验 结果表明，病人的心脏功能有了不同程度的修复。 可以改善那些没有类似于左心收缩功能紊乱之类心力衰竭症状的患者的病情。 可使心衰病人的超声心电图显示出心脏收缩和舒张功能上的改善 此外醛固酮阻断剂的使用可以更多的改善植入起搏器的病人的病情，减少突发的心脏性死亡。 螺内酯与伊普利酮的比较 由于螺内酯还可以作用