输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究课件.ppt

* * * * * * 肾盏憩室结石 肾盏憩室病因可能与先天性胚胎发育因素有关，胚胎时期输尿管芽退化吸收不全导致中肾管残留所形成;也可能与结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、肾小盏周围括约肌功能失调等相关。可发生于任何年龄，多为单侧，常发生在肾脏两极。肾盏憩室直径多≤5cm。 肾盏憩室若并发结石且腰痛、血尿、尿路感染等症状明显或反复发作者，需行手术治疗，肾盏憩室结石的形成是尿液淤积和代谢因素共同作用的结果。因此，肾盏憩室结石的治疗目的是清除结石，同时积极改善肾盏憩室的引流。 目前，微创治疗方法有ESWL,PCNL、输尿管软镜手术及腹腔镜手术。 ESWL以往被认为是治疗肾盏憩室结石的首选方法，具有创伤小、并发症少等优点，但其仅击碎部分结石，不能改善憩室引流，结石碎块排出率低，且无法处理憩室囊腔，结石有可能复发。 PCNL适用于结石直径1 cm和位于肾脏背侧、下极憩室结石，结石清除率和症状缓解率较高，憩室如果位于前组肾盏、肾上盏则手术难度明显增加，容易出血及损伤周围脏器。 腹腔镜手术适用于具有窄颈且覆盖较薄肾皮质的前组肾盏憩室，但手术时间较长，相对创伤大，对肾实质深部憩室难以定位寻找，目前尚无大量样本报道。 Mitchell等了应用输尿管软镜联合钦激光治疗中上极肾盏憩室结石效果良好，但在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。 Brian等建议对于肾脏上极、中部肾盏憩室结石，输尿管软镜手术应作为一线首选治疗方法。 Mitchell S, Havranek E, Patel A, et al. First digital flexible ureterorenoscope; initial experience. J Endourol, 2008，22 ; 47-50. Brian KA, Ravi M, john K, et al. 63.Endoscopic . management of symptomatic caliceal diverticula; a retrospective comparison of peroutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy 。J Endourol 2002 , 16:557 治疗难点：憩室颈部定位 术前完善CTU或IVP检查。 术中相应区域做重点寻找 美兰灌注法证实 憩室 的 定 位 术中逆行加压推注美蓝，可使美蓝进入憩室内，当多量的美蓝溶液进入憩室后，憩室内压升高，即会有美蓝从憩室颈部向外喷出。用冲洗液将集合系统内残留美蓝冲净后，可观察到憩室颈部喷出蓝色烟雾状，即可证实。 憩室颈部切开的技术要点 光纤垂直颈部开口所在肾盏壁平面向下做功。如偏离此垂直线，则可能偏离颈部管道，切入集合系统与肾盏憩室之间的肾实质。 术中先向盏颈内插入导丝进行扩张，再沿扩张后的管道切开，有利于找到并进入憩室。 术前IVU或CTU检查，了解憩室与集合系统之间的距离，评估手术难度。 髓质海绵肾结石 髓质海绵肾为先天性、良胜肾髓质囊性疾病。 特点：远端集合管扩张，形成小囊和囊样空腔，囊腔近端与远端集合管相通，远端与肾乳头内小管或直接与肾盏相通，扩张的囊腔内易发生尿液瘀滞，并发肾结石或肾盂肾炎。因结石位于肾盏粘膜下、临近皮质，经常反复排石或感染使患者出现肾绞痛、腰痛、血尿等表现，并可呈进行性加重趋势，传统手术难以处理这类结石。 近年来输尿管软镜及钦激光技术的进步与发展，使髓质海绵肾结石的治疗成为可能。 软镜可进入狭小肾盏，利于辨别粘膜下是否有结石，便于将肾乳头处粘膜切开，暴露结石进行粉碎。 将钬激光功率调整至30 W，距粘膜约2 mm时具有凝聚的功能，可减少出血，保持视野清晰。 海绵肾结石负荷量大，软镜碎石可重复操作。 微创 可重复性强 视野清晰 输尿管软镜处理海绵肾结石的优势 重复肾、输尿管结石 重复肾是肾先天性畸形中常见疾病，其发病率约0.7％ ，它是指一个肾脏有两个肾盂和一条分叉的输尿管或两条完全分开的输尿管。 目前可用于治疗重复输尿管合并上尿路结石的微创方式包括经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石以及腹腔镜手术等。 然而，解剖结构的异常对体外冲击波碎石造成困难，难于定位碎石及排石，部分容易形成石街；输尿管硬镜无法适应变异的上尿路结构，结石移动后无法碎石，不能处理肾内结石；经皮肾镜碎石术出血等风险较大，可重复性差，而且对于无积水者穿刺相对困难。输尿管软镜目前已成为上尿路结石治疗的重要手段之一，可以在一定程度上克服上述难点，有着相对安全、有效及微创的优势。 输尿管软镜操作要点 输尿管硬镜下进行，分叉以上的输尿管均需探查。 双输尿管汇合处多有狭窄，可行输尿管镜下狭窄部内切开术或球囊扩张术，便于上镜操作。