心脏手术后房颤复律与窦律维持.ppt

心脏手术后房颤的复律与窦律维持 第二军医大学长海医院胸心外科 李 莉 房颤（AF） P波消失代之以大小、形态、间距完全不均的房颤波——f波 频率350～600次/min QRS间隔绝对不等，心室率决定于房室传导比率 QRS波形态多正常 房扑(AFL) 不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起 (1)房率300次/分，房室传导不规则，在房室结可表现二个水平阻滞，高位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞 (2)心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置 (3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返环，使F波波形、频率不规则。 房 速 1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加，房触发活性引起 2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率160次/分 3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快(250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口 AF对术后血液动力学影响 失去心房协调收缩，损伤心室充盈 不规则心室反应，影响SV 快速心室率，SV减少 CO?、BP? 一项回顾性分析 “非体外循环”外科冠状动脉搭桥术患者发生心房颤动的可能性降低39％，并且心房颤动发生的危险与体外循环时间相关 90％的患者术后6～8周恢复窦性心律 4657例外科CABG术 由70个中心的外科在1996—2000年完成 预测因素包括年龄、术前心房颤动病史、慢性阻塞性肺病、心瓣膜病、心房增大、围术期心力衰竭、术前或术后停用β-受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂 起作用的因素包括心包炎和交感神经张力增高 围术期房颤的复律 研究背景 术后----维持窦律？ 控制心室率？ 2005—ACCP 复律并维持窦律治疗 伴有明显症状 血流动力学状态不稳定 有抗凝禁忌症 无症状---心律与心率控制相当 胺碘酮在心脏手术后AF复律中的地位 在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位 指南提出这一建议主要的依据是： 1、胺碘酮的有效性及其相对安全性 2、在与其他所有用于复律的药物相比， 其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小 2005-ACCP 　１、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等 胺碘酮复律的优点 多环节作用，广谱，扩张冠状动脉 减低窦性心率，已成为转复术后房颤的首选药物 致心律失常作用和负性肌力作用低于其它抗心律失常药物 不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常使用 有效性及安全性优于其他抗心律失常药物 胺碘酮的剂量与用法 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 胺碘酮的剂量与用法 静脉维持剂量需根据心率调整 最好备有心外膜起搏导线 加大正性肌力药物，抵消可达龙的扩血管和负性肌力作用，防止低血压反应 对儿茶酚胺类无反应则必须停可达龙 静脉维持后需尽早改用口服（交叉） 2005-ACCP 　２、对于无心力衰竭的患者,建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特，或可选用IA类药物转复心脏手术后发生的AF 建议强度，C[胺碘酮，E/C];证据级别，低；净效益，中等 2006AHA/ACC/ESC 术后发生心房颤动的患者，如同对非手术患者的建议，可以应用伊布利特药物复律或直流电复律恢复窦性心律 (II a类建议，证据级别：B) 术后反复发生或顽固性心房颤动的患者，如同对其他并发心房颤动患者的建议，可以应用抗心律失常药物维持窦性心律 (II a类建议，证据级别：B) 伊布利特 仅有静脉制剂 转复AFL的疗效可能略优于转复AF 该药亦可用于既往对电复律缺乏反应患者的预处理 伊布利特 静注伊布利特复律速度最快 30-40min转律 诱发TDP4% 慎用：低钾.低鎂.心衰.心室肥厚 2005-ACCP 　３、对于心脏手术后发生AF的患者，建议进行4-6周的抗心律失常治疗 建议强度，E/C;证据级别，低；净效益，小/弱 2005-ACCP 　４、对于心脏手术后AF患者，目前不建议应用氟卡尼、地高辛或钙通道阻滞剂转复AF 建议强度，I；证据级别，低；净效益，无 I C类药物 普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于