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呼吸困难分析 呼吸内科 刘辉国 呼吸困难案例示范 男性，58岁 反复咳嗽、咳痰30年，活动后喘气半年，加重一天 咳嗽以晨起和睡前较为明显，伴少许粘痰，无咯血，半年前感活动后胸闷，休息后可以缓解，门诊检查肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍，给予缓释茶碱、抗菌素和化痰治疗，仍间断感活动后喘气。一天前活动后感胸闷明显加重，伴心慌、头昏等不适，无发热。 有长期吸烟史，平均每天20支，约持续40年。3年前发现血压高，波动于140-160/90-100mmHg之间，自服药物治疗。 PE：稍肥胖，神清，端坐体位，吸氧5L/分时P 110 次/分，RR 24次/分，SaO2 92%，BP 150/95mmHg，双肺呼吸音稍低，未闻及罗音，P2A2，剑突下心音增强，双下肢轻度水肿。 一月前胸片见图 血常规和生化常规基本正常范围。 讨论一：如果是你接诊该患者，你准备如何开展工作？ 呼吸困难分类 临床特点 病情程度与呼吸困难 参考意见 1、首先初判患者病情及程度，是否需要急诊处理还是平诊处理？ 2、如果是平诊处理，尽可能得到详尽和可靠的病史。 （1）喘气的表现、诱因、程度不同，有无喘息音，伴随症状（如头昏、晕厥、心慌和胸闷）。 （2）相关疾病的表现，如何诊断和治疗？诊治效果？对本次起病有无影响？ （3）落实进一步体检，如颈静脉怒张、锁骨上及颈部淋巴结、双肺呼吸音对称性、吸呼时间长短等，其它系统有无异常体征。 （4）尽快完善相关的检查，如胸片（是否床边？）、心电图和血气分析。 3、考虑可能疾病： （1）COPD：重度或AECOPD，诱因是什么？ （2）支气管哮喘： （3）心源性：有无高心和冠心病所导致的心衰？ （4）冠心病胸闷和心绞痛？ （5）间质性肺疾病，诱因？ （5）气胸？ 支气管哮喘急性发作 病因及诱因 临床特点 诊断与鉴别诊断(1) 自发性气胸 概 述 临床特点 临床特点 诊断要点 既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 诊断要点 急性左心衰 概 述 诊断与鉴别诊断 第五节 急性肺栓塞 肺栓塞病理 概 述 肺栓塞(PE)的高危因素 临床特点 骨折术后咯血 肺动脉造影 肺动脉造影 肺灌注显像 可疑急性肺栓塞的诊断流程 第六节 急性呼吸  窘迫综合征 概 述（1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变 概 述（2） 肺泡通气与血流比例失调模式图 导致ARDS的原因 临床特点 临床特点 （一）临床表现? 1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据 ALI/ARDS相关疾病或危险因素 X线胸片 临床特点 （二）CT改变 诊断与鉴别诊断(1) 诊断与鉴别诊断(2) 进一步资料 1、本次起病前诱因不明显，无受凉、劳累史，也无明显脓痰、发热和咯血等。 2、本次喘气明显加重，稍一活动即感喘气，尤其是刚起病时喘气和胸闷特别明显。 3、仔细检查双肺呼吸音均较明显减低，但基本对称，心音尚有力，颈静脉无明显充盈，颈部淋巴结不大，无腹部体检异常。 4、因病情重，未能行胸片检查； 心电图示窦性心动过速，心肌缺血？ 血气分析（吸氧时）：PH 7.46, PaO2 58mmHg, PaCO2 34 mmHg, SB 22.9 mmol/L 讨论二：你觉得现在患者可能是什么疾病？不可能是什么疾病？下一步诊治措施？如何与家属沟通？ 参考意见 1、根据病史，应有COPD，但本次发作又不完全像COPD，尤其是血气分析没有二氧化碳潴留。 2、支气管哮喘应该不像，没有哮鸣音，除非是“沉默型”哮喘，但患者过去无发作史也不符。 3、左心衰不太支持，心音响亮，但高心病和甲亢心时心音也可响亮。有心肌缺血，但不像心梗。 4、间质性疾病似乎不太支持，很少出现无诱因的突发呼吸困难，而且细湿罗